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高血压综合防治实施方案

随着社会经济的发展，人口老龄化和人们的生活方式，饮食习惯及生存环境的改变，慢性非传染性疾病(简称慢性病)已成为严重威胁人民群众健康的主要疾病，降低慢性病发病率与死亡率，提高我市居民的健康水平和生活质量，预防控制工作已刻不容缓。按照《国家卫生改革与发展的决定》，切实加强全市慢性病预防控制工作，结合我市实际，制定本方案。

一、目的和目标

(一)目的

1、全面了解并掌握全市辖区内不同居住地、不同人群高血压的发病情况、流行趋势和相关危险因素，开展社区高血压规范化防治工作，探索适合全市实际可行的防治策略，建立和健全高血压防治服务体系及相关危险因素的监测网络，为制定干预措施提供科学依据。

2、通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价值低廉、方便可及的高血压、防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。

3、探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区人群教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治措施，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。

4、加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低致病的危险因素，促进早诊早治，开展患者管理，控制高血压及其并发症的发生和发展。

5、建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构管理评价，综合医院协助确诊、社区卫生服务机构随访管理的高血压综合防治模式。

6、健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构医务人员高血压防治行为。加强能力建设，提高我市高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。

(二)目标

1、加强社区健康教育，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。

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2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高早诊早治率。

3、加强社区高血压患者的随访管理，提高患者规范管理率和控制率，提高患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。

4、识别高血压患者高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。

5、加强社区高血压预防控制能力的建设，提高医务人员高血压的理论和技能，完善社区管理的模式。

二、机构与职责

1、卫生行政部门。领导和协调社区高血压的防治工作，制定有效的政策，组织开展多部门合作，落实相关资源(人力、物力)等保障措施，将高血压防治工作纳入社区合作医疗的范畴。

2、市疾病预防控制中心

(1)负责本市高血压社区综合防治工作。根据全省计划安排，制定本市年度工作计划并组织实施。

(2)对县(区)疾病预防控制机构进行业务指导。

(3)负责全市社区高血压防治工作的实施并进行质量控制、督导、考核和评估。

(4)及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制定相关政策提供依据。

3、县(区)疾病预防控制中心

(1)负责本县(区)高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本县(区)年度工作计划并组织实施。

(2)对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术。

(3)掌握社区高血压危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治策略。

(4)对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估。

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(5)收集、整理和分析本县(区)高血压防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。

4、乡(镇)卫生院及社区服务机构

(1)掌握本乡镇(社区)高血压分布的基本情况，根据县(区)计划安排，落实本社区高血压防治的实施计划。

(2)开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度及形成良好的行为习惯。

(3)对35岁以上首诊患者免费测量血压，对高血压患者建立健康档案和组织社区居民健康检查等多种方式检出社区高血压患者。落实社区高血压患者的