应用CPRIW模式降低住院患者用药错误发生率.pptx

应用CPRIW模式降低住院患者用药错误发生率

—目录—1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

圈的介绍01圈的组成圈名圈徽效果追踪

圈的介绍圈的组成圈名圈徽效果追踪圈名：兰竹圈成立日期：2013年5月18日圈员人数：9人平均工作年限：13年圈长：张姝、孙伟丽辅导员：张晓红所属单位：山西白求恩医院泌尿外科单位分机：0351-8379807活动期间：2022年11月—2023年6月主要工作：针对住院患者用药错误发生率高的现象，应用品管手法解决序号圈员姓名职称年龄资历学历圈内工作1郭天媛主管护师3715年本科组织、策划、分工、培训、追踪2赵文婷主管护师3513年本科协调、指导、督查、评价3杜荣欣主管护师304年硕士活动措施落实、制作幻灯片4张晓丽主管护师3513年本科数据收集、图片采集5张晓超主管护师3311年本科培训、活动措施落实6孙妮娜主管护师3513年本科活动措施落实、数据分析、记录7苏秀娥主管护师3614年本科活动措施落实、数据收集8王凤霞主管护师317年本科数据收集、图片采集9孔祥花主管护师3818年本科活动措施落实、数据收集10张建英副主任药师4522年硕士活动措施落实、用药指导可以加些关键词精进不已格物穷理救死扶伤提灯入微

圈的介绍圈的组成圈名圈徽效果追踪圈名自定义红十字代表人道、博爱、奉献；竹子寓意顽强的生命力、虚心和坚韧不拔的精神；兰花象征着贤德、高雅、淡泊的品质兰竹圈意指护理人员柔和而又坚韧，矢志不渝地用“智慧、仁心、仁术”为患者带来健康舒畅、积极向上的生活圈的意义圈徽意义圈名意义兰有清香，竹有高节，兰竹寄意美好与希望

圈的介绍圈的组成圈名圈徽效果追踪上期活动《降低TURP术后膀胱痉挛发生率》效果良好授权实用新型专利2项

主题选定02选题过程QCSTORY判定指标定义选题背景选题理由

主题选定选题过程QCSTORY判定选题背景指标定义选题理由评价项目主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低老年住院患者跌倒发生率454139311564降低住院患者用药错误发生率454541411721降低住院患者鼻肠管非计划性拔管发生率434335291505降低住院患者CVC相关血流感染发生率414139371583提高不良事件根因分析正确率434137391602分数上级政策重要性迫切性圈能力1不重视不重要不迫切0~50％3重视重要迫切51~75％5极重视极重要极迫切76~100％评价说明制表人：杜荣欣审核人：张晓红制表时间：2022年11月8日降低住院患者用药错误发生率454541411721★

主题选定选题过程QCSTORY判定选题背景指标定义选题理由评价说明QCSTORY判定表课题研究型关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，首次面临的工作欲顺利完成9371.预解决原来已在实施中的工作问题2.期望大幅度打破现状（现况突破）11392.期望维持或提升现况水平3.欲挑战魅力性质量、魅力性水平（魅力性质量的创造）15313.期望确保当然品质、当然水准4.期望提前解决可预见的问题17414.期望防止再发生已出现的问题5.通过新方案、新对策、新想法的探究与实施可达成目标15355.透过研究，明确清楚问题的原因，问题可获得解决判定结果合计得分判定结果671831.采用中卫发展中心[QCSTORY适用判定表]由全体圈员加以评分2.依三段评分法（关系程度）大=5中=3小=1，共9人，分别评分总结后确认

主题选定选题过程QCSTORY判定选题背景指标定义选题理由评价说明活动主题：降低住院患者用药错误发生率名词定义计算公式发生用药错误的事件数不良事件总数×100%用药错误发生率①住院患者：实际占用床日数≥1日，且需要药物治疗的患者②用药错误：指护理人员在给患者用药过程中发生的与药物和静脉注射有关的用药途径错误、用药时间错误、遗漏给药、输液速度错误、剂量错误、药物错误、用药频次错误、用药对象错误事件

主题选定选题过程QCSTORY判定选题背景指标定义选题理由世界卫生组织调查研究发现，在每50次用药中，就会出现1次用药差错[1]我国2021年度用药安全报告显示，共有275家医院上报19585例，较2020年增长23.57%[2]我院202