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住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率提高专项行动

根据《2021国家医疗质量平安改进目标》要求，结合我院当前抗菌药

物治疗前病原学送检情况，制定本指导意见，供各部门医院感染管理、临床

检验和药事管理专业质控中心在工作中参考。

一、改进目标

（一）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率

不低于50%

o

（二）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于

90%o

（三）接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学

送检率应到达100%。

二、责任分工

医院应当根据自身实际，在抗菌药物管理工作组的领导下，参照下述分

工，明确各部门职责，细化本机构抗菌药物管理相关工作制度，建立各部门

协同推进工作的机制。

（一）医院感染管理部门责任。

医院感染管理部门牵头负责落实专项改进行动，协调相关部门，利用信

息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇

总反应。明确本医院内抗菌药物治疗前病原学送检情况，合理设定本医院的

于预目标和策略。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少医院感

染发生。

（二）医务管理部门责任。

医务管理部门负责组织医师和相关医技部门人员开展有针对性的理论

和实践培训，强化抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药，减少无指

征使用抗菌药物。协调相关部门建立本机构的抗菌药物供应目录和处方集，

并对目录进行定期评估和调整优化。结合本地区及本医院病原体种类及细菌

耐药特点，科学引导抗菌药物临床合理应用。

（三）临床检验部门责任。

临床检验部门负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真

菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范，加强微生物专业能力建设，

定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。及时将

检测结果反应临床科室，对本医院内常见病原微生物的耐药性进行动态监测，

至少每季度向临床科室发布更新病原学检测及耐药警示信息。不断提升住院

患者抗菌药物治疗前病原学送检比率，重点关注血培养及其他无菌部位标本

微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，综合应用多种检验方法，提升

检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。

（四）药事管理部门责任。

药事管理部门负责指导临床合理用药。采取监测和抽查等多种方法,了

解临床科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，监督抗菌药物使用目

的（治疗/预防）选择是否合理，并将结果及时反应临床科室和医院感染管理

部门。定期维护医院信息系统中的药品属性，保障药品字典中各药物是否为

抗菌药物的记录正确率到达100%。

（五）信息管理部门责任。

医院信息管理部门应当为本机构抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行

动提供必要的信息系统支持。完善标本送检相关信息系统，实现与电子

病历、临床实验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理，

实现住院患者抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测、预警，提高抗菌

药物目标性治疗效率，同时实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和

上报，保障工作效率和数据质量。

三、改进策略（一）提高全员意识。

合理配置满足临床工作需要的医院感染、微生物检验和临床药师等医务

人员，在全院范围内宣传抗菌药物合理使用的重要性，将抗菌药物治疗前病

原学送检相关内容纳入到医务人员三基培训中，并保障相关医务人员全覆盖，

对重点科室、重点人群要开展定期培训。

（二）规范标本采集和送检。

临床医务人员应当根据患者感染部位规范采集相应标本送病原学检测，

怀疑全身性感染或局部病灶播散至血液时应取血液标本。采集病原学检测标

本时应当防止污染，取新鲜合格标本及时送检，力争标本采集和送检合格率

到达100%。

（三）合理制定改进目标值。

根据国家、省级专项改进行动指导意见和方案目标，制定符合本机构实

际的阶段目标值。建立抗菌药物治疗前病原学送检情况监测及评价机制，明

确相关指标数据采集方法与数据内部验证程序，定期了解改进目标进展情况，

分科室进行数据分析、反应，对于送检率低或者标本合格率低的科室，及时

了解其患者、病种特点并予以沟通指导。

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