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xx医院

医疗安全与风险管理制度

为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各

类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低

风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理

中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指

定本制度。

一、医疗风险定义

是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确

定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医

疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致

的医疗纠纷等。

二、建立医疗风险评估和防范的组织机构

1、医疗风险评估和防范团队

由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设

备管理、后勤保障、保卫等。

2.建立医疗风险评估体系

基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每

一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级

的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措

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施。

三、医院风险防范和控制方案

处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”

1、通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。

(l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收

治范围、促进诊疗规范管理。

(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授

权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制

度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提

高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。

(3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通

道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医

疗服务。

(4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。

(5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范

管理。

(6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌

掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、

高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。

(7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安

全。

(8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。

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2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度

(1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血

管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运

作。

(2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部

门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。

3.健全专业教育与培训制度

(1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识

和临床技能进行定期培训考核。

(2)职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗

风险防范和控制技能的培训。

4.建立医院不安全事件管理体系

完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反

应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以

及主动减少风险的管理体系。

(1)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预

防。

(2)落实不安全事件标准上报程序，及时处理，尽可能减

少其对病人和医院造成的损失。

(3)对警讯事件进行根本原因分析，并根据分析结果制定

整改措施，同时持续监测、评估措施的