- 1、本文档共17页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
医院病历管理制度(通用)
为加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的
合法权益,按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗
机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责
任法》等法律法规,结合我院实际情况制定我院的病历管理制度:
一、病历保存管理
1、患者住院期间,病历由病区负责保管。
2、患者离院后,病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水
工作,确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊病历档
案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于
少15年。住院病历保存不于少30年,涉及患者个人隐私的内容应按照相
关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、
《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历,
各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为
提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、
病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、
手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视
记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、
输血某某某知情同意书、特殊检查(特殊某某某)同意书、会诊记录、病
危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病
程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、
手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视
记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某
某某知情同意书、特殊检查(特殊某某某)同意书、会诊记录、病危(重)
通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱
单、病重(病危)患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后,主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后,科
主任签字7日内送交病案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关
规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时,应与各临床科室认真核对后当
面签收。
3、注意检查首页病历的完整性,病历首页填写正确率在98%以上,
不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病编码与手术名称的
分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后,应在24小时
内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单,病区应及
时交给病案室,由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者
的病历中,并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行某某某部
门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门
或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应
当向医院医务科提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查
阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料
不得带离患者就诊医疗机构。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手
续后,方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,需
经医务科批准后借阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系
的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患
者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历,不受份数限制。病案室
应在及时提供所需病历。如无特殊情况,查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时,必须办妥
病历归还手续,有关部门应根据病案室认可印章后,再办理相关离院手续。
五、病历复制管理
医院病案室负责受理下列人员和机构的申请,并按规定提供病历
文档评论(0)