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医院病历管理制度（通用）

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的

合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗

机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责

任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水

工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档

案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于

少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相

关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、

《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，

各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为

提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、

病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、

输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病

危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病

程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某

某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）

通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱

单、病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科

主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关

规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当

面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，

不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的

分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时

内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及

时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者

的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行某某某部

门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门

或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应

当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查

阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料

不得带离患者就诊医疗机构。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手

续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需

经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系

的患者病历。

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患

者的病历资料。

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室

应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥

病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

五、病历复制管理

医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历