《医疗质量安全控制方案》.docx

《医疗质量安全把握方案》

为了强化临床工作的质量意识，保障各项医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度、医疗护理标准和常规的认真执行，标准诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量，依据《安徽省三级综合医院评审标准xx版》，制定我院xx年医疗质量与安全把握实施方案。

一、把握目标

到达“三甲”医院的标准；

标准诊疗行为，严格依据医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理标准；

保障医疗安全，削减医疗过失、缺陷，无重大医疗事故。

严格依据科学诊断、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，为病人供给优质、高效、低价的医疗效劳。

二、监测指标

法定传染病报告率100％。

完成政府指令性任务比例100％。入出院诊断符合率≥95％。

手术前后诊断符合率≥95％。

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

ct检查阳性率≥70％。mri检查阳性率≥70％。

大型x光机检查阳性率≥70％。危重症抢救成功率≥80％。

清洁手术切口感染率≤1.5％。麻醉死亡率≤0.02％。医院感染现患率≤10％。

医院感染现患调查实查率≥96％。

临床化学室间质评全年平均及格〔vis≤120〕。

血液学室间质评全年平均及格〔改进偏离指数di≤2〕。免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

院内急会诊到位时间≤10分钟。急诊留观时间≤48小时。

急救物品完好率100％。合格病历率≥90％。

处方合格率≥95％。

开展成分输血比例≥85％。输血适应症合格率≥90％。

剖宫产率≤30%挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时间≤

10分钟。

大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间

≤48小时。

血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查工程自检查开头到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验工程自检查开头

到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验工程自检查开头到出具结果时间≤4天。

超声自检查开头到出具结果时间≤30分钟。

术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。平均住院日≤

12天。

择期手术患者术前平均住院日≤3天。病床使用率85－93%。

病床周转次数≥36次／年。

药品耗材收入占医疗总收入比例≤44.5％。根底护理合格率≥90％。

危重患者护理合格率≥90％。

医疗器械消毒灭菌合格率100％。

全员开放病房床位与病房护士比例1。0.4。

住院医师标准化培训率100％，培训合格率≥90％。职工对医院治理组织机构和领导工作满足度≥80％。患者、医师与护理人员对检验科效劳满足度≥90％。

患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90％。患者与医师、护理人员对药学部门效劳满足度≥90％。

患者、医务人员对医院后勤效劳满足度≥90％。已出院患者对医疗效劳满足度≥90％。

单病种监控指标，卫生部制定下发的单病种路径，其中省、市级临床重点学科和重点扶持学科为主要监控对象。

铜陵市人民医院医疗质量考核标准；病案质量判定标准；《铜陵市人民医院安全工作过失、过错追究制度》《铜陵市人民医院单病种质量把握奖惩规定》等。

三、工作重点和打算

〔一〕工作重点内容：

卫生法律、法规、规章制度、标准和规定的执行。

-34大学科质量治理组。负责本学科医疗质控方案的制定，抽查本学科的医疗质量状况，催促整改，准时奖惩。

科室医疗质量治理小组。负责本科室医疗质控方案的制定及对本科室医疗质量状况随时进展检查、整改，并进展奖惩兑现。

质控员。在科主任的领导下，具体负责对本科室医疗质量状况定期及随时进展检查，觉察问题，准时整改，并将检查状况向科主任汇报。

完善相关医疗质量考核标准

修订包括《铜陵市人民医院科室医疗质量治理考核细则》、《铜陵市人民医院病案质量判定标准》，《铜陵市人民医院门诊工作医疗质量考核表》。

实行病案三级审查制度

科室质控小组对本科在院病历、门诊病历随时及定期进展检查；对出院病历在离开科室前必需认真进展查阅、审核。病案书写应严格依据原卫生部有关病历书写的规定和《安徽省病历书写标准》〔xx版〕的要求进展。觉察问题，准时整改。

大学科应定期组织检查、不定期抽查，觉察问题，催促整改。医务处定期或不定期进展督查。觉察问题，催促整改，奖惩兑现。病案室对临床归档病历进展全面的审核、检查。

门诊部必需定期对门诊病历进展检查，将觉察的问题、整改意见、奖惩状况等，形成综合评价报告准时反响给医务处及科室。

加强重点科室和重点人群的治理

重点科室指简洁发生问题的科室。包括急诊科、妇产科、手术麻醉科、icu及危重病人较集中的内科专业和一些手术科室。各级质控组织应对重点科室及人群加强监视治理。

各科室要常常组织医护人员进展业务学习