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2母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书
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填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》校验时使用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。带M开头的登记号系二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目执业许可证》登记号,由审批机关填写。
3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、第2页服务对象填写要求同4。
6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。
8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目;未开展的服务科目不必填报。
9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。
10、第4页人员除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。
11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级:级等
登记号(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
机构地址
电话:
传真:
由邮政编码:
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科
□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科
□01.04妇女心理行为□10口腔科
□01.05妇女营养□11皮肤科
□01.06女职工职业保健□12精神科
□01.07其他□13传染科
□14麻醉科(手术室)
□02儿童保健科□15医学检验科
□02.01集体儿童保健□15.01常规检验
□02.02儿童生长发育□15.02生化检验
□02.03儿童营养□15.03内分泌检验
□02.04
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