原创力文档- 1、本文档共19页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
2母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书
PAGE
PAGE2
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》校验时使用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。
3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、第2页服务对象填写要求同4。
6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。
8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。
10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。
11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级：级等
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话:
传真:
由邮政编码:
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科
□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科
□01.04妇女心理行为□10口腔科
□01.05妇女营养□11皮肤科
□01.06女职工职业保健□12精神科
□01.07其他□13传染科
□14麻醉科（手术室）
□02儿童保健科□15医学检验科
□02.01集体儿童保健□15.01常规检验
□02.02儿童生长发育□15.02生化检验
□02.03儿童营养□15.03内分泌检验
□02.04
文档评论（0）