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儿童急性呼吸窘迫综合征液体管理策略的研究进展2024(全文)

摘要

儿童急性呼吸窘迫综合征(pediatricacuterespiratorydistress

syndrome,PARDS)是由多种病因引起的多种促炎因子介导的肺部炎症

反应综合征，以非心源性肺水肿为主要特征；其病理生理学特征是肺泡-

毛细血管膜的完整性被破坏和屏功能碍。PARDS在临床上以支持治

疗为主。液体管理策略是非通气治疗措施中的重要组成部分，但目前液体

管理仍缺乏明确的定义与广泛接受的共识。合适的液体管理策略有助于改

善肺水肿，维持正常循环灌注，防止重要脏器发生功能衰竭，并改善患儿

预后。临床上应正确评估PARDS患儿的容量状态，实施目标导向性、阶

段性差异化液体管理策略，但根据PARDS表型进行液体管理的临床效果

仍有待评估。

儿童急性呼吸窘迫综合征(pediatricacuterespiratorydistress

syndrome,PARDS)在儿科重症监护病房(pediatricintensivecareunit,

PICU)住院患者中的发病率约为1%~4%[1]。由于既往大多数PARDS是

根据潜在疾病进行诊断的，因此其发病率可能被低估[2]。临床上，PARDS

的总体病死率为17.1%,但严重PARDS(氧合指数216或脉氧饱和度指

数＞12.3)的病死率可高达33[3]O因为PARDS在危险因素、肺损伤生

理学、微生物学和生物学方面存在异质性，所以目前临床尚无特异性治疗

手段，主要通过保护性低潮气量通气、液体管理、营养支持、保护其他脏

器功能等措施进行对症支持治疗。其中，在成人的相关研究中，限制性液

体治疗策略被证实可显著改善急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratory

distresssyndrome,ARDS)患者预后，但对降低病死率无明显促进作用

⑷。

1PARDS的病理生理学

自1967年“ARDS”被首次描述以来，其诊断几经变迁，虽然成人ARDS

与PARDS在病理生理改变过程中具有一定相似性，但儿童处于生长发育

阶段，较之于成人，其各项生理机能相对不成熟，故导致二者在危险因素、

病因学、合并症、预后等方面均存在较大的差异［5］。2015年，儿童急性

肺损伤共识会议(pediatricacutelunginjuryconsensusconference,

PALICC)首次对PARDS相关问题进行阐述，其中包括PARDS诊断、流

行病学、病理生理学等方面［6］。

ARDS的基本病理生理改变是一种急性、炎症性肺损伤，其主要包括两个

方面：一是肺泡-毛细血管膜完整性被破坏、通透性增加，导致富含蛋白的

水肿液在肺内聚集［7,8］;同时肺泡上皮细胞及成纤维细胞可产生多种炎症

介质,而这些炎症介质可使以中性粒细胞为主的多种炎症细胞被募集至肺

泡及肺间质，进一步加重炎症反应。二是肺泡-毛细血管屏功能碍，使

肺泡上皮清除多余肺泡液的能力降低，此外可导致功能余气量降低、死腔

增加、肺顺应性降低、气体交换受损、严重通气/血流比例失调等改变，

从而引起严重的低氧血症。需要指出的是，有关PARDS病理生理学的研

究大部分是参考成人的资料。有关儿童这方面的研究，仍有许多未知有待

解决。

2PARDS患儿的液体管理

2.1PARDS的目标导向性液体管理

基于PARDS的病理生理学改变，临床上此类患儿的液体管理十分重要。

其液体管理的关键在于既要保证足够的氧气输送到远端脏器，同时也要尽

可能地避免液体在肺泡间或肺泡内积聚，避免损害气体交换，进而加重机

体缺氧。

PALICC共识指出，PARDS应该接受液体输注以维持足够的血容量及组

织灌注，但完成早期液体复苏并稳定后，应进行目标导向的液体管理治疗,

同时还应持续监测液体平衡状态,维持合适的血容量而又避免液体正平衡

[6]o

在评估儿童液体平衡状态的临床变量中，最常见的是液体净摄入量、净输

出量以及累积液体平衡量[9]。在儿童危重患者中，液体积聚的百分比是通

过累积液体平衡量除以患者的基线体重并乘以1。。％来计算的，由于液体

积聚＞10%与较差的预后相关［10］,因此液体超负荷一般以液体积聚的10%

为阈值。研究表明，早期控制液体积聚或者阻止液体积聚的增加对于

PARDS预后改善密切相关［ll］o

此外还可通过监测血管外肺水(extrava