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工程名称系统名称饮用水管道系统
安装地点工作介质水
工作温度常温吹洗（扫）介质水
检查方法目测
吹洗方法、过程及检验结果：
用不低于1.5m∕s流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水
一致。
经检验，排出口的水色和透明度与人口水一致，管道冲洗合格。
建设单位监理单位施工单位
现场代表：专业工程师：现场代表：
日期：年月日日期：年月日日期：年月日
工程名称系统名称冷冻水管道系统
安装地点工作介质水
工作温度低温吹洗（扫）介质水
检查方法目测
吹洗方法、过程及检验结果：
用不低于1.5m∕s流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水
一致。
经检验，排出口的水色和透明度与入口水一致，管道冲洗合格。
建设单位监理单位施工单位
现场代表：专业工程师：现场代表：
日期：年月日日期：年月日日期：年月日
工程名称系统名称循环水管道系统
安装地点工作介质水
工作温度常温吹洗（扫）介质水
检查方法目测
吹洗方法、过程及检验结果：
用不低于1.5m∕s流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水
一致。
经检验，排出口的水色和透明度与人口水一致，管道冲洗合格。
建设单位监理单位施工单位
现场代表：专业工程师：现场代表：
日期：年月日日期：年月日日期：年月日
工程名称系统名称热水管道系统
安装地点工作介质水
工作温度常温吹洗（扫）介质水
检查方法目测
吹洗方法、过程及检验结果：
用不低于1.5m∕s流速的水按管道位置及走向分段连续进行冲洗，目测排出口的水色和透明度与入口水
一致。
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