住院病历质量及首页质量评价用表(2022版).pdfVIP

XX医院住院病历质量评价用表

科室：病案号：管床医师：责医师：

项目分值与检查项目扣分标准扣分分值扣分及理由

病案首页不合格（按照附件2住院病案首页数据质量评分标准考

病案首页是否合格乙级单项否决

核）

各项目未填写、填写不规范、填写错误（按照附件2住院病案首

各项目填写完整、正确、规范0.1-0.4分/项

病案首页（10分）页数据质量评分标准考核）

主要诊断填写准确，符合主要诊断选择原则主要诊断填写错误，不符合主要诊断选择原则乙级单项否决

应在患者出院后48小时内写病案首页未在规定时间内完成乙级单项否决

一般项目（入院时间、记录时间、病史陈述、籍贯、民族、职

一般项目（1分）业、婚姻状况、患者及联系、联系与患者关系等）填写齐缺项或写错或不规范0.5分/项

全、准确

主诉1.简明扼要、不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断0.5分/项

（1分）2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的0.5分/项

1.起病时间起病时间描述不准确0.5分

2.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、未按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓

0.5分/项

演变发展情况解或加剧因素、演变发展情况或描述不清楚

3.可能的原因或诱因可能的原因或诱因未描述0.5分/项

4.伴随症状、主要症状未记录伴随症状；伴随症状与主要症状相互关系未描述1分/项

5.起病缓急起病缓急未描述0.5分

6.现病史应与主诉保持一致现病史与主诉不相符乙级单项否决

现病史入院前接受检查与治疗详细经过及效果未描述或错误（药品、诊

7.入院前接受检查与治疗详细