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直肠NET内镜诊断与治疗（2）

直肠NET的治疗

(1)治疗方针

决定关于包括直肠NET在内的大肠NET的治疗方针，在治疗前检

查中判断为转移阳性时，根据其所见、进展程度，选择外科治疗和药

物疗法。另一方面，在治疗前检查中没有明显的转移所见的情况下，

与早期消化道癌的治疗相同，根据病变的转移风险决定治疗方针。在

判断为没有转移风险(极低)的情况下选择内镜切除(也有选择经肛门手

术的情况)，在判断为有转移风险的情况下选择伴随淋巴结清扫的直肠

切除术。

根据回顾性手术病例的研究结果，与直肠NET转移相关的因素，

如肿瘤直径、浸润深度、细胞增殖能力、脉管浸润[7~15]。其中，以

治疗前诊断的肿瘤直径、深度为基础决定治疗方针。除此之外，将病

变表面的凹陷、溃疡考虑为转移相关因子，在选择治疗法时可以作为

参考。关于细胞增殖能力，也有对活检标本进行Ki-67(MIB1)的免疫

染色等进行等级分类(NETG1/G2)的想法，但是细胞增殖能力本来应

该在病变整体上进行评价，通过活检标本进行判断的有效性是有限的。

作为细胞增殖能力的代表性评价指标Ki-67指数，但是众所周知，肿

瘤中Ki-67的染色存在偏倚，活检标本中Ki-67指数的评价是不充分

的。

关于使用肿瘤直径、浸润深度的治疗方针的决定，根据“胰、消

化管神经内分泌肿瘤诊疗指南”(2019年9月第2版)中，将“肿瘤直

径不足1cm，没有固有肌层浸润，没有发现淋巴结转移”作为内镜治

疗的适应症[16]。其他的指南也是一样的，关于将肿瘤直径不足1cm、

浸润深度停留在黏膜下层的直肠NET应用于内镜治疗，达成了一致意

见[17~19]。

对于肿瘤直径在1cm以上或者浸润到固有肌层的直肠NET病变，

在日本的胰、消化道NET诊疗指南中，适用于“伴随淋巴结清扫的直

肠切除术”。与欧美的指南相比，作为对肿瘤直径超过2cm的病变的

治疗，包括淋巴结清扫的处理在内推荐的手术方式跟指南稍有不同，

但都以外科治疗为中心。另一方面，关于肿瘤直径为1~2cm的病变

的局部治疗(内镜切除和经肛门手术)和外科根治术的选择，没有达成共

识。根据指南，如果没有转移和固有肌层浸润，也有推荐进行局部治

疗的，但是支持它的证据还不充分。在日本的指南中，即使肿瘤直径

为1~2cm，转移风险也很高，采取推荐伴有淋巴结清扫的手术的立场。

这种立场从尽可能降低将来转移、复发的风险这一观点来看是合理的，

关于直肠NET的淋巴结转移风险的已有报告，主要是基于手术病例的

回顾性研究多存在选择偏倚的问题，考虑到直肠的情况下，特别是对

手术的创伤、愈合的影响很大这一点，关于肿瘤直径1cm以上的直肠

NET病变是否真的从一开始就需要外科根治术还有待讨论。“1.2cm，

NETG1，脉管浸润阴性”和“0.9cm，NETG1，脉管浸润阴性”之

间在肿瘤学上有多大差异，换句话说，两者是否存在相当于“伴随淋

巴结清扫的直肠切除术”和“内镜治疗”的创伤差异的肿瘤学上的差

异，这一点很难判断，在肿瘤直径1cm以上的直肠NET病变中，是否

也有只通过局部治疗(内镜治疗)就能完成治疗的对象，今后需要进一步

研究。到目前为止也有几个报告，如果肿瘤直径在1.5cm左右，没有

其他转移相关因子的话，转移风险很低的可能性也有，首先，可以考

虑进行内镜治疗，根据其病理结果决定是否进行追加手术[13，

20)~22]。

根据日本国立癌症研究中心中央医院对直肠NET的治疗方针提示

[23~25]，除了肿瘤直径、浸润深度之外，也参考了表面凹陷、溃疡的

有无。对于肿瘤直径不足1cm且没有表面凹陷、溃疡的病变，治疗前

的EUS不是必须的，可以直接进行内镜治疗。

2)内镜治疗手法选择

作为对直肠NET的局部治疗，大致分为内镜治疗和经肛门手术。

关于经肛门手术也有安全性、有效性的报告，也是指南中推荐的治疗

方法之一[16，26]。随着内镜治疗的发展，能够提供简便安全有效治

疗的内镜治疗已成为直肠NET局部治疗的主流。在此，我们将对内镜

治疗技巧的选择进行阐述。

在针对大肠肿瘤性病变的内镜治疗方法中，最简便的方法是息肉

切除术、EMR，但与所谓的大肠息肉不同，大肠NET如前所述，由于

病变的主要在黏膜下