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注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

30届XX省青少年科技创新大赛

小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：科学论文

申报者：X嫚

所在学校（全称）：山阳县城关镇桃园小学

辅导教师：鬲苇

辅导机构（全称）：

（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）

√物质科学（MS）

□生命科学（LS）

□地球与空间科学（ES）

□技术与设计（TD）

□行为与社会科学（SO）

项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

√个人项目

□集体项目

XX省青少年科技创新大赛组织委员会制

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A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况

姓名X嫚性别女民族汉出生年月2004、10、02

小学学制√年级六年级

□五年制六年制

第学校全名山阳县城关镇桃园小学学校8310084

一

申学校地址山阳县城关镇桃园村邮编726400

报

者

家庭住址山阳县城关镇桃园村下桃园组家庭

父亲XXX志军工作单位无业职务(或职称)

母亲XX王晓丽工作单位无业职务(或职称)

姓名性别民族出生年月

小学学制□五年制□六年制年级

署申报者

学校全名学校

名2寸免冠彩色近照

申学校地址邮编

报

家庭住址家庭

者

父亲XX工作单位职务(或职称)

母亲XX工作单位职务(或职称)

姓名性别民族出生年月

小学学制□五年制□六年制年级

署申报者

学校全名学校

名2寸免冠彩色近照

申学校地址