危急重症病人凝血功能的床旁监测与dic课件.ppt

1危急重症病人凝血功能的床旁监测与DIC

大坪医院麻醉科刘怀琼

2一．前言

3凝血或止血过程分三个步骤：

★由内、外途径激活因子Ⅹ（FⅩa），

★形成凝血酶

★形成纤维蛋白。

4血凝块形成之前先有血小板激活，在血管破损处形成血小板血栓，然后纤维蛋白加入形成稳固的血栓。

5凝血功能障碍有两种临床表现，

?血栓形成

?出血

6造成凝血功能障碍的原因，需从临床病因、血小板和凝血因子方面去分析。

7二．筛选试验

8(一)血小板的筛选试验

91.出血时间（BT）

Duke法：1-3min，

Ivy法：2-5min。

BT缩短反映血栓前状态，或血栓栓塞性疾病。

BT延长见于血小板减少，血管性血友病（vWD），血小板无力症等。

102.血小板计数（PLT或BPC）

显微镜法：（171.7±54.0）×109/L，

血细胞分析仪测定：（147.8±42.2）×109/L。

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13（二）凝血因子的筛选试验

141．活化部分凝血活酶时间（aPTT）

15正常为。是反映内源性血途径激活或抑制较为敏感和常用的筛选试验。

16aPTT延长见于

☆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ血浆水平的降低，如血友病A和B，因子Ⅺ缺乏症以及血管性血友病（vWD）。

17☆严重的因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、口服抗凝剂、肝素、低（无）纤维蛋白原血症和吸收不良综合征等。

18☆凝血因子消耗过多，如DIC、原发性纤溶、FDP大量增加。

19☆血中含有抗凝物质，如抗因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）的抗体等。

20促使aPTT延长的原因较为复杂，它的特异性因而降低，分析时只能提供参考。

21aPTT缩短见于高凝状态，如DIC的高凝期,血栓栓塞性疾病.

222.血浆凝血酶原时间（PT）

23正常值：

男性11-13.7s，

女性11-14.3s。

超过正常对照值3s为延长。

24凝血酶原时间比值（PTR）=受检病人PT/正常对照PT；正常值为1.00±0.05。国际正常化比值（INR）=PTRISI；式中ISI为国际敏感度指数。ISI值越低，INR越准确。

25PT延长见于先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。获得性见于肝脏疾病、DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症等。以及血中有抗凝药如肝素和FDP等。

26监测口服抗凝剂时，需使PT延长至正常对照值的倍，PTR维持在，INR维持在3-4为宜。

27PT缩短见于先天性因子Ⅴ增多症、长期口服避孕药、血栓前状态和血栓性疾病。

283.凝血酶时间（TT）

29正常参考值为11-18s，超过对照值3s以上为延长。TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如SLE、肝病、肾病、低（无）纤维蛋白原血症，FDP增多等。

304.纤维蛋白原测定

31正常参考值：

◎半定量法为，＜1.5g/L或＞4g/L为异常。

◎快速测定法为3-5g/L，＜2g/L或进行性降低为异常。

◎双缩脲法为2-4g/L，＜1.2g/L或＞4g/L为异常。

◎免疫扩散法为3.85±0.7g/L。

观察结果要注意检测的方法是哪一种？

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33Fg减少见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化、贫血、低（无）纤维蛋白原血症等。

34（三）纤溶系统的筛选试验

351.优球蛋白溶解时间（ELT）

加钙法为130±4/min（88-366min）。ELT缩短（＜70min）表明纤溶活性加强。见于原发性和继发性纤溶亢进。ELT延长见于纤溶活性降低，如血栓前状态和血栓栓塞性疾病。

362.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

※反向血凝法：血清＜10mg/L。

※葡萄球菌聚集试验（SCT）：玻片法阴性；试管法0-2mg/L。

※乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆FDP＜5mg/L。

373、D-二聚体监测

定性检测为阴性。ELISA定量检测，瑞金医院正常参考值为0-144ug/L（131±2.5ug/L），老年人明显高于青壮年。

38在DIC继发纤溶时，D-二聚体血浆水平显著升高，阳性率为93.2%-100%；而原发纤溶性不升高，为两者鉴别的重点。

39此外D-二聚体升高还见于心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、DVT、肾小球肾炎、白血病和重症肝病。

40溶栓治疗中新形成的血栓D-二聚体升高，陈旧性血栓D-二聚体不升高，有助于鉴别和观察疗效。

41（四）小结

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43从以上几项指标可以分析：①高凝状态，②弥散性血管内凝血，③继发性纤溶和原发性纤溶。可作为治疗的大致方向，但它们无助于分析病因，如血友病