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妊娠与糖尿病

妊娠期母体的代谢变化

空腹血糖o低于非妊娠期，正常范围3.1—5.6mmol/Lo原因n葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量80%来自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达150g/dn孕期肾血流量和肾小球滤过率增加?易有尿糖排出n空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强。

糖负荷变化o服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水平缓慢o高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素释放增加2-3倍，敏感性降低约50%，且廓清延迟oIR胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等

拮抗胰岛素因素o考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储备增加及利用减少，降低胰岛素效应oHPL：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量ohPGH：约有20周时间几乎完全取代母体循环中pitGH，且不受GHRH调控，改变母体生理，介导中、晚孕IR

拮抗胰岛素因素o孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降o雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。o胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性

脂肪代谢o孕期TG升高2-4倍，TCH和LDL升高25-50%o易出现酮症n低空腹血糖增加脂解导致高FFAn孕晚期，胎盘胎儿每日需要150g葡萄糖，孕妇代谢率增加300kcal/d，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速nIR抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成o妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和产后哺乳的能量来源

GDM定义

2010年妊娠期糖尿病国际诊断标准o妊娠期糖尿病(GDM)，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者。现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在妊娠早期首次检查时，如果FPG≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L、或随机血糖≥11.1mmol/L，即可判断为孕前糖尿病。

妊娠期糖尿病发病率o美国内科学会全球3%--14%o种族差异T2DM发病率高种群中GDM发病率最高西班牙裔美国人非洲裔美国人美国土著人太平洋岛民AmericanCollegeofPhysicians,2008,216-232

妊娠期糖尿病病理生理学o胰岛素抵抗o胰岛素分泌受损o肝糖输出增加GDM孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗

妊娠期糖尿病病理生理学胰岛素抵抗机制o胰岛素拮抗激素HPLPGHo细胞因子脂联素水平下降，FFA、leptin、IL-6、TNFα升高o细胞机制肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和IRS-1表达降低，脂肪细胞中GLUT-4数量下降、转位异常，且PPARγ表达下降

GDM对母儿的影响

GDM对孕妇的影响o近期n剖腹产~30%n先兆子痫~20-30%n羊水过多流产早产n感染nDKAo远期n再发GDMIGRDMMS(累积发生率为22%-60%)

GDM对孕妇的影响o50%GDM-----T2DM产后5—10年IFG，24周内诊断GDM，肥胖，易感种族人群，以及产后6周IGT或IFG患者具有更高风险o80%产后糖耐量受损者-----T2DM5年内，应一级预防

GDM对婴儿的影响o近期n巨大儿新生儿肥胖FGRn肩难产臂丛神经病锁骨骨折n胎儿窘迫窒息低APGAR评分nRDS肥厚性心肌病变n胎儿畸形围产儿死亡率n低血糖低血钙低血镁高胆红素血症红细胞增多症o远期n青少年肥胖IRDM1/3后代17岁-IGT(Diabetescare,1995,18:611-617)

不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕致畸、流产中、晚孕高胰岛素血症巨大儿远期产妇、子代代谢异常

o畸形与孕前、早孕期血糖升高有关孕前6个月和早孕期HbA1C与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产相关，神经管完全形成在孕后4周、心脏孕后6周，而这期间孕妇甚至不知妊娠。o462例T1DM大型研究中先天畸形接近10%（94/1000versus9.7/1000）oHbA1C10-12%或FPG14.4mmol/L主要畸形风险升高到25%BrMedJ1997;315:275-78

GDM筛查和诊断

GDM筛查LowRiskStatusoAge25yearsoWeightnormalbeforepregnancyoMemberofanethnicgroupwithalowprevalenceofGD