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神经系统病例分析习题

病例一

病史摘要

辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。

既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不

监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏

侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛

便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、

四肢轻瘫及跌倒发作。

分析思考:1请做出诊断及依据？

2可与哪些疾病相鉴别？

3治疗原则是什么？

参考谜底

1诊断：脑溢血（右侧颞叶）。

诊断依据：

1)患者有十多年高血压史，病发时血压明明升高，故有脑

溢血的病理基础。

2)患者起病较突然，以头痛为先兆，病发时有头痛伴恶心

吐逆胃内容物，并呈现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均

与脑溢血的病发表现相符合。

3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟

浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。

2可与以下两种疾病相鉴别：

1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢

血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡

眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小

时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神

经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急

诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较

高伴有明显脑膜刺激症状发病前无TIA发作头颅CT亦可见出

血灶故可排除此病。

2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动

脉瘤及血管畸形，发病突然。剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，

多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅

CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老

年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无

颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。

3治疗原则：

1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，

急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高

血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，

且用药应审慎。

3)预防应激性溃疡。

4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮

产生，烦躁不安者，可赐与僻静剂，但应避免巴比妥类，以免

抑制呼吸。

5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡产生，

病发第二日可进食或予鼻饲饮食，弥补热能，水分及电解质，

监测电解质，酸碱平衡实时弥补调整。

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病例二

病史摘要

患者男，45岁。入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧

烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在

地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，

但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无

自主活动，即来院急诊。

1.请作出诊断并写出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别。

3.治疗原则是什么？

参考答案

1.诊断：脑溢血（左基底节区）。

诊断依据：

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，

故有脑溢血的病理基础。

⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、

意识障碍、癫痫发作、肢体

偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴四周低密度水

肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。

2.应与以下两种疾病相鉴别：

1.肿瘤型卒中：一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常

血管增生，在一定条件下易发生破裂出血，发病时亦会表现类

似脑溢血的发病特点和头颅CT征象，但该患者缺乏原发或继

发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反

复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，

故目前病史不符。

2.脑栓塞性出血：脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达

到高峰，但患者每每有风心，房颤病史或其他外伤性栓子起原，

该患者急诊时EKG正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能

的栓子起原，故脑栓塞不符。

3.