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内镜患者术前评估表

姓名：性别：年龄：就诊号：初步诊断：

评价指标

评价要求

基本情况

□年龄大于75岁□婴幼儿

身高（）cm，体重（）kg，腹围（）cm

特殊感染史

□甲肝□乙肝□丙肝□戊肝□梅毒□HIV

绝对禁忌症

□颈部脊柱畸形□胸部脊柱畸形

□脑梗塞急性期□脑出血急性期□脑积液

□休克□昏迷□神志不清□检查不能配合者

□张力性腹水□肝性胸水□肝肺综合症

□严重的咽喉部疾病□腐蚀性食管炎、胃炎□主动脉瘤

□食管，胃，十二指肠，结、直肠穿孔急性期

□妊娠

禁忌药物的使用及过敏史

□长期抗凝药物的使用，可能引起出血，术前5天应停止抗凝药物的使用

□豆制品、蛋白、抗生素、镇痛镇静药物及其他特殊药物过敏

循环系统

□急性心肌梗死□完全左束支传导阻滞□心律绝对不齐□快速性心率失常

□高血压

□血氧饱和度低于90%

□起搏器或者体内心电复律除颤器：内镜电灼术操作时影响体内植入电子设备的正常运行，如果有电刀操作需要避开体内植入设备

呼吸系统

□慢性阻塞性肺病□肺气肿□肺心病呼吸衰竭□支气管哮喘□感冒发热

消化系统

□食管憩室

□肝功能异常：肝功能异常时药物清除半衰期延长，如有麻醉剂或镇静药物引起的呼吸抑制情况

内分泌系统

□免疫功能低下

□糖尿病：糖尿病病人经常有恶心、腹胀以及排便习惯改变

空腹进行胃肠检查和肠道准备时，可能会引发低血糖

□高度甲状腺肿

□其他内分泌系统疾病

神经系统

□一侧肢体活动障碍及其他神经系统疾病

泌尿系统

□慢性肾脏疾病

手术史

□食管癌术后□咽喉癌术后□胃大部切除术□结、直肠术后

其他

□牙齿活动□张口困难

高危因素

□中心静脉插管□泌尿道插管□使用呼吸机□气管插管□气管切开

□使用肾上腺糖皮质激素□放射治疗

□抗菌药物大量应用□耐药菌定值或感染

□恶性肿瘤□免疫抑制剂

□血液病：凝血功能障碍

□长期卧床，营养不良（重度贫血）

本次检查中如发现息肉、溃疡、恶变是否进行病理检查或特殊治疗□是□否

医师已对上述情况充分了解并知晓，并与患者/委托人核实以上情况属实，请患者或委托人签字。

患者或委托人（签字）：患者或委托人关系：经治医师（签字）：

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