《居家医疗服务技术规范 第3部分：糖尿病患者高危足评估（征求意见稿）》编制说明.pdf

居家医疗服务技术规范

第3部分：糖尿病患者高危足评估

地方标准编制说明

一、目的意义

（一）产业发展现状

最新全国调查显示，我国大陆地区糖尿病总体患病率为

12.8%，中国糖尿病患者人数位列全球第一，高达1.164亿人，

预计到2030年会增加到1.405亿人。糖尿病及其慢性并发症如

糖尿病肾病、心脑血管疾病对患者个人、家庭及社会造成了巨

大的负担。据统计，在并发症出现之前，仅糖尿病的医疗管理

支出就占了中国国民卫生支出的8.5%。因此为了降低糖尿病及

其并发症的发生风险，减轻其带来的巨大危害和沉重负担，单

纯的诊断和治疗还不够，全面综合的糖尿病患者健康管理及其

重要。

（二）制定标准的必要性

糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一。是糖尿病患

者致残、致死的主要原因，也是造成社会、家庭沉重负担的重

大公共卫生问题。有研究显示每20秒全球就有1例糖尿病患者

发生截肢，糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）患者

年死亡率高达11%，且其1年的复发率约为30%，5年的复发率

超过70%。糖尿病高危足是指糖尿病足部伴有严重的周围神经病

变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡的危险，但

无破溃的糖尿病足。国际糖尿病足工作组《糖尿病足的预防指

南》中指出足溃疡预防的5个关键要素为：识别有溃疡风险的

足；定期评估和检查有溃疡风险的足；为患者、家庭和医务人

员开展健康教育；确保日常穿着合适的鞋子；管理足溃疡的危

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险因素。多项研究证明,早期风险识别及防范能使半数糖尿病患

者避免发生足溃疡或截肢。

近年来，糖尿病等慢病人群、高龄失能老人等是居家医疗

服务的需求主体。国家也陆续推出《互联网医院管理办法》《远

程医疗服务管理规范（试行）》《互联网+护理服务（试行）》

等政策，医务人员上门为患者提供胰岛素使用管理、血糖检测、

高危足筛查等成为糖尿病线上线下、居家管理的常见技术，由

于缺乏统一的规范、标准，给居家医疗服务管理的具体实施带

来一定难度，居家医疗废物的处理更亟待规范。

（三）现有的指南规范以及标准情况

2019年IWGDF（国际糖尿病工作组）发布《糖尿病足防治

指南》、2019年NICE（英国国家医疗保健优化研究所）颁布《糖

尿病足部问题的预防与管理》、国内2019发布《糖尿病足基层

筛查与防治专家共识》、2020发布《多学科合作下糖尿病足防

治专家共识》、2020年中华护理学会糖尿病护理专委会发布了

《糖尿病患者甲病护理专家共识》等。上述的国际、国内指南

涉及到糖尿病高危足预防、识别、管理、治疗、护理等内容。

但是这些标准和指南均是面向提供医疗机构内服务的专业人

员，尚无针对医护人员如何进行居家医疗服务的技术标准。

（四）制定标准的可行性

工作基础：本团队编写人员均为中华护理学会糖尿病护理

专委会委员或省护理学会糖尿病护理专委会主委、副主委。具

有硕士学位，副高职称，参与过多项课题的申报、教材、专著

的编写，是中华护理学会团标《胰岛素皮下注射》等的主要撰

写成员和执笔人。

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人员梯队：有来自全省从事糖尿病专业护理的教育、研究

与实践的骨干与临床护理专家，有开设糖尿病护理门诊十年以

上经验，作为资深的高级护理实践护士，积累了丰富的临床经

验。有来自高等院校的教授，所依托的南京医科大学具有丰富

的数据库资源，可获取编写标准所需的国内外文献资料，为本

标准的撰写奠定了循征基础。有长期从事医院-社区一体化管理

的专家，充分掌握居家患者以及社区层面的实际需求。

（五）预期经济、社会效益分析

为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，

实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，我省发布

了《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》、《江苏省

加强老年人居家医疗服务工作实施方案》等文件，不断完善老

年健康服务体系建设，提升居家医疗服务能力，加强老年护理

服务。此标准是全国范围首个针对居家医疗服务技术的地方性

标准，可以进一步规范全省居家医疗服务技术，提高居家医疗

服务的科学性和安全性，满足广大民众的