《癌症患者康复指导与随访服务技术规范 第2部分：乳腺癌（征求意见稿）》编制说明.docx

—1—

《癌症患者康复指导与随访服务技术规范第2部分:乳腺癌》地方标准编制说明

一、目的意义

癌症患者康复指导与随访管理项目是江苏省卫生健康委员会开展的一项公共卫生项目，旨在加强对癌症患者的康复管理，推动我省癌症患者康复指导和随访管理，提高癌症患者的五年生存率和生存质量。乳腺癌作为发病率高、生存率高的疾病，是肿瘤慢病管理的典型。但是目前对于该人群的康复随访管理尚不明晰，各单位在功能锻炼、心理指导、营养康复、用药安全指导等方面存在差异，尚未形成规范化的康复指导和随访管理模式。目前尚缺乏科学有效随访制度和规范随访流程，患者出院后的随访工作常常流于形式，对随访的重视程度不高、缺乏主动性，就医依从性低，容易造成失访。乳腺癌患者康复指导与随访规范尚无统一的行业标准，各单位随访流程不统一，随访人员资质不明晰，随访时间和频次差异大，随访内容等均存在异质性。

在江苏省卫生健康委员会、江苏省肿瘤医院、江苏省抗癌中心、江苏省肿瘤防治联盟等多个部门、医疗机构的共同努力下，规范乳腺癌患者健康管理体系日趋完善，有条件为乳腺癌患者提供全生命周期健康服务，构建全生命周期管理体系，规范康复指导与随访管理服务技术，帮助乳腺癌患者提高生活质量，提供专业化乳腺癌患者健康管理服务，产生良好的经济效益和社会效益。本标准参考相关循证指南、专家共识、行业标准、规范基础上，建立全程随访管理规范，对随访人员、随访模块、随访流程、随访形式、随访指标与频次、随访服务要求、随访记录要求等进行规定，为乳腺癌患者提供全病程康复指导，为医务人员提供

—2—

科学、规范的参考。

本标准起草小组由临床医学、康复治疗、护理学、心理学等领域的人员组成，能够充分发挥肿瘤患者健康管理及标准化服务的作用，调动多方资源完成该地方标准的制定、试运行、修订完善及发布宣贯等工作，为本次地方标准的制定和实施提供重要保障。同时，在起草过程中，充分征求各相关方的意见，做到协调一致，确保标准框架合理、技术指标先进可行。本标准拟制定乳腺癌患者康复指导与随访管理规范。乳腺癌患者随访管理有相关指南参考，包括随访时间、随访内容、伴随系统疾病的全方位健康管理以及患者自我报告结局，都有具体要求，可操作性强；此外，本单位每年有近2000例的乳腺癌化疗患者，样本量充足。医院已建立“江苏防癌健康管理”平台，在全省范围内已累计完成125711例肿瘤患者的癌症康复工作，开展第一次随访74495例，第二次随访63412例，具备良好的康复指导与随访管理平台与基础条件。

本标准的建立与推广应用将随访管理吸引患者就诊数量增加，降低医疗服务成本，提高医院收益，具有良好经济社会效益；患者通过随访反馈可对医务人员的服务态度、医德医风，收费是否合理、饮食、就医环境、医院设施等方面提出的意见和建议，通过随访数据进行分类、汇总，及时制订整改措施并实施，有助于确保患者就诊过程中得到优质的医疗护理服务，提升满意度，提高医院诊疗水平和护理质量，促进医院管理高质量发展；随访管理可实现医护患之间有效沟通交流，降低了沟通障碍，有助于改善医患关系；建立标准化随访管理规范，可以促进医疗资源共享，促进全省各级医疗单位推广应用，协助基层医疗机构医护人员开展乳腺癌患者随访服务，节约医疗资源，社会经济效益显著。

—3—

二、任务来源

江苏省市场监督管理局关于2023年度拟立项地方标准项目，根据2023年8月4日《省市场监督管理局关于下达2023年度江苏省地方标准项目计划的通知》（苏市监标〔2023〕173号），江苏省肿瘤医院为第200号标准《乳腺癌患者康复指导与随访管理技术规范》（以下简称“规范”）编制承担单位。

江苏省五大高发癌症前五位高死亡癌种依次为肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌，前5位恶性肿瘤约占全部恶性肿瘤死亡的71.07%;此外，乳腺癌和宫颈癌在女性中高发，妇女两癌的筛查和患者管理一直是国家公共卫生项目的重点之一，制定重点癌种的康复指导与随访服务技术规范的制定有利于提高整体癌症患者五年生存率和生存质量，所以期望建立康复指导与随访服务技术规范的系列标准，包含五大高发癌症和妇女两癌，既肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌为主的7大癌种。

三、编制过程

在项目启动至提交的过程中，编制工作组按计划逐步推进，从前期准备、数据收集与分析、技术论证、初稿撰写、征求意见到最终审核与提交，每个环节都有明确的时间节点和具体任务，确保了标准编制的科

学性、规范性和实用性。具体编制过程如下：

进度

时间

主要任务

项目启动

2023年8月15日

标准立项，成立编制工作组，确定主要起草