14、洪春荣、在“1+1+1”模式下探索社区慢性病管理路径.pptx

在“1+1+1”模式下

探索社区慢性病管理路径

上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心

中心主任洪春荣

长宁区位于上海中心城区西部，面积为38平方公里，

常住人口约71万，辖9个街道1个镇；

10家社区卫生服务中心；40个社区卫生服务站。

占地面积1208平方米

建筑面积2845平方米

辖区2.04平方公里，21个居民区

覆盖24677户，居民数79136位

在岗职工125名，其中卫生技术人员104人

高级职称6人，中级职称37人

全科医师25人，规范化培养全科医师4人

年门诊量30万

病房床位40张

年建家庭病床515张

现在的慢病管理存在防治脱节的现象，早期发现、早期管理率低，基层服务能力薄弱，医院内各学科之间独立作战，基层与大医院没有形成有效结合，同时还潜在着重治疗轻康复的现象，还有一个就是信息孤岛的问题。

2014年第五届中国慢病管理大会

——原卫生部疾控局副局长孔灵芝

是家庭医生健康管理的主要任务

和重中之重的工作

卫生部《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》

明确了2015年慢性病防控要达到的具体目标，

其中包括：

“高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，

管理人群血压、血糖控制率达到60%”

高血压管理分别分组为高危、中危、低危；

高血压管理的时间：高危1月1次、中危2月1次、低危3月1次。

糖尿病的分组管理为糖尿病前期和糖尿病患者管理。

糖尿病管理的时间：糖尿病前期6月1次和糖尿病患者3月1次管理。

管理的内容：监测血压血糖、并发症筛查、用药情况、健康教育等

疾病

人数

管理率

控制率

高血压

10101

81.6%

40%以上

糖尿病

3164

80.9%

社区慢病（高血压、糖尿病）的分类管理医生主观上根据分组情况，确定每月随访1次、每季随访1次，达不

到管理的要求，不符合患者的就医习惯（门诊复诊率2.0），也无法对习惯、饮食、运劢等状况进行监测和指导调整。

没有参与就没有管理

目前的管理方式还是比较“虚”的纸上管理居多

“防-治-管”的人员、项目和时间分离、脱节

门诊治疗难做防，健教处方来遮挡；

社区预防大课堂，冷饭热炒过过场；

管理就是单和卡，虚填实写都一样

2015年，上海市社区卫生综合改革的要求：“社区首诊、分级诊疗、急慢分治、上下联动。”这是外部空间提供了技术和资源保障，着力解决重大、疑难病症难题；但对于签约管理的慢性病居民如何既能达到高效、依从、便捷目的，又能实现稳定和控制是我们管理迫切需要解决的事情。

2015年，上海市卫计委提出“1+1+1”医疗机构组合模式，“1+1+1”组合更加强调的是我们社区的主体性。社区签约家庭医生的首次诊治；梯次分诊、转诊；二三级医院专家诊治后的社区回归，这就是“1+1+1”（社区+区属医院+市属医院）。我们将此模式应用于社区人群慢性病“防治一体化”的管理正合适，我们称之为慢病管理空间上的“1+1+1”；同时，在慢病的管理上，我们也走出了我们华阳的特色路径，我们称之为慢病管理时间上的“1+1+1”。

•加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓并发症的发生

•定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识

•通过健康档案、门诊首诊测压及社区随访等各项工作，早期发现高血压、糖尿病患者及高危人群，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率及建卡管理

1.更加强调了社区卫生服务的主体性，社区签约家庭医生的首次诊治；梯次转诊；二三级医院专家诊治后的社区回归。

2.慢病管理路径，患者应约主动参与，专家聚集联合诊治，医护配合教育建档，平台管理防治结合，“1+1+1”机制充分保障。

3.从时间轴上对慢病管理路径的效率安排：

（1）站点续药、咨询（1周）；

（2）中心门诊防治结合、个性指导（1月）；

（3）平台综合评估、专病的体检（1季）。

主要实施内容：

1.走“1+1+1”社区-区级-市级的组合联动模式下的慢病管理路径

2.走“1+1+1”社区卫生服务中心内部的时效安排的慢病管理路径

强调了社区卫生服务的主体性：社区签约家庭医生的预约首诊；处置过程中的梯次转诊；

协同诊疗中的二三级医院专家诊治后的社区回归。

外部空间上路径1+1+1

内部空间上路径1+1+1

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站点配药维

护——办好

“家门口医

院”

Oncea

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中心个性指导——门诊防治结合

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平