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在“1+1+1”模式下
探索社区慢性病管理路径
上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心
中心主任洪春荣
长宁区位于上海中心城区西部,面积为38平方公里,
常住人口约71万,辖9个街道1个镇;
10家社区卫生服务中心;40个社区卫生服务站。
占地面积1208平方米
建筑面积2845平方米
辖区2.04平方公里,21个居民区
覆盖24677户,居民数79136位
在岗职工125名,其中卫生技术人员104人
高级职称6人,中级职称37人
全科医师25人,规范化培养全科医师4人
年门诊量30万
病房床位40张
年建家庭病床515张
现在的慢病管理存在防治脱节的现象,早期发现、早期管理率低,基层服务能力薄弱,医院内各学科之间独立作战,基层与大医院没有形成有效结合,同时还潜在着重治疗轻康复的现象,还有一个就是信息孤岛的问题。
2014年第五届中国慢病管理大会
——原卫生部疾控局副局长孔灵芝
是家庭医生健康管理的主要任务
和重中之重的工作
卫生部《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》
明确了2015年慢性病防控要达到的具体目标,
其中包括:
“高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%,
管理人群血压、血糖控制率达到60%”
高血压管理分别分组为高危、中危、低危;
高血压管理的时间:高危1月1次、中危2月1次、低危3月1次。
糖尿病的分组管理为糖尿病前期和糖尿病患者管理。
糖尿病管理的时间:糖尿病前期6月1次和糖尿病患者3月1次管理。
管理的内容:监测血压血糖、并发症筛查、用药情况、健康教育等
疾病
人数
管理率
控制率
高血压
10101
81.6%
40%以上
糖尿病
3164
80.9%
社区慢病(高血压、糖尿病)的分类管理医生主观上根据分组情况,确定每月随访1次、每季随访1次,达不
到管理的要求,不符合患者的就医习惯(门诊复诊率2.0),也无法对习惯、饮食、运劢等状况进行监测和指导调整。
没有参与就没有管理
目前的管理方式还是比较“虚”的纸上管理居多
“防-治-管”的人员、项目和时间分离、脱节
门诊治疗难做防,健教处方来遮挡;
社区预防大课堂,冷饭热炒过过场;
管理就是单和卡,虚填实写都一样
2015年,上海市社区卫生综合改革的要求:“社区首诊、分级诊疗、急慢分治、上下联动。”这是外部空间提供了技术和资源保障,着力解决重大、疑难病症难题;但对于签约管理的慢性病居民如何既能达到高效、依从、便捷目的,又能实现稳定和控制是我们管理迫切需要解决的事情。
2015年,上海市卫计委提出“1+1+1”医疗机构组合模式,“1+1+1”组合更加强调的是我们社区的主体性。社区签约家庭医生的首次诊治;梯次分诊、转诊;二三级医院专家诊治后的社区回归,这就是“1+1+1”(社区+区属医院+市属医院)。我们将此模式应用于社区人群慢性病“防治一体化”的管理正合适,我们称之为慢病管理空间上的“1+1+1”;同时,在慢病的管理上,我们也走出了我们华阳的特色路径,我们称之为慢病管理时间上的“1+1+1”。
•加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓并发症的发生
•定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识
•通过健康档案、门诊首诊测压及社区随访等各项工作,早期发现高血压、糖尿病患者及高危人群,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率及建卡管理
1.更加强调了社区卫生服务的主体性,社区签约家庭医生的首次诊治;梯次转诊;二三级医院专家诊治后的社区回归。
2.慢病管理路径,患者应约主动参与,专家聚集联合诊治,医护配合教育建档,平台管理防治结合,“1+1+1”机制充分保障。
3.从时间轴上对慢病管理路径的效率安排:
(1)站点续药、咨询(1周);
(2)中心门诊防治结合、个性指导(1月);
(3)平台综合评估、专病的体检(1季)。
主要实施内容:
1.走“1+1+1”社区-区级-市级的组合联动模式下的慢病管理路径
2.走“1+1+1”社区卫生服务中心内部的时效安排的慢病管理路径
强调了社区卫生服务的主体性:社区签约家庭医生的预约首诊;处置过程中的梯次转诊;
协同诊疗中的二三级医院专家诊治后的社区回归。
外部空间上路径1+1+1
内部空间上路径1+1+1
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站点配药维
护——办好
“家门口医
院”
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中心个性指导——门诊防治结合
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