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2024综合医院老年患者谐妄的识别与处理（全文）

这个月轮急诊，见到许多因重症感染收治的老年患者突然出现意识障碍和

一些精神行为症状（比如行为激越，睡眠倒错等）。不仅增加治和护理

的难度，也让患者和负责照料的家属陪护苦不堪言。

聪明的小伙伴们肯定知道，这些患者是发生了谐妄（delirium）o周知，

感染、代谢紊乱都是老年患者发生谐妄的常见诱因。我们治应首先接触

诱因，控制精神症状次之。

实际上，精神障碍约占急诊总就诊量的4.9〜6.3%。急诊发生的精神问题

非常复杂，可以是：（1）精神障碍患者因躯体疾病就诊；（2）因躯体疾病

出现精神行为异常；（3）以躯体疾病就诊，但实际上是精神障碍；（4）因

药物使用不当，导致严重的行为问题等等。

谐妄的常见诱因有哪些？“IWATCHDEATH”咒语背出来了，各自代表

啥想不起来了……,总之，开卷有益，姿势水平还有待提高。

01、什么是谐妄？谐妄的定义

谐妄壬意识水平下降，比如嗜睡、昏睡、昏迷……但是，严重的澹妄可以

出现意识水平下降

澹妄。痴呆的精神行为症状.・...但是，痴呆患者也可以发生急性澹妄

中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组发表的《综合医院

澹妄诊治中国专家共识（2021）〉〉建议采用ICD-11中的澹妄定义。即，澹

妄是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能

力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在1d内症状常出现波

动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），

可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药

物中毒或戒断。

但是令人费解的是，共识又推荐DSM-V的澹妄诊断标准。

所以我们直接看DSM-5澹妄的5大关键特征，分别是：

1.注意障碍（指向、集中、维持和转移注意力的能力下降）和意识障碍（对

环境的定向力减弱）。

2.短时间内发病（通常数小时至数日），与基线相比有明显改变，并且在

一天当中处于波动。

3.附加有认知障碍（记忆缺陷、定向障碍、语言障碍、视觉空间障碍或知

觉障碍）。

4.以上3点既不是另一种已有的、正在进展的或已确定的神经认知障碍

所引起，也不是发生在觉醒水平严重下降的情况下，比如昏迷。

5.根据病史、体格检查或实验室检查可知，这些障碍是由服体疾病、物质

中毒/戒断或者药物副作用所致。

02、谐妄的识别

没有弄清楚上面这些绕来绕去的谐妄定义，不要紧，咱们主打一个临床实

用。

谐妄是一种急性脑病，可以发生于任何年龄，但多见于老年人群，尤其是

伴有严重躯体疾病的老年患者。大致可以是这样的组合：急性起病+波动

性+注意障碍+意识障碍+可伴认知改变和精神行为症状+躯体疾病或毒物

/药物所致。

急性起病：起病的急缓对于区分谐妄和痴呆很有帮助。谐妄通常在

hour-day发病，而老年痴呆患者的精神行为异常通常相对其纵向状态

比较稳定，一般不会出现精神功能的突然改变或恶化。

波动性：谐妄的症状波动性明显，多数呈昼轻夜重。所以早上查房时，患

者可以表现相对清醒的假象，因此应该向夜班核实患者有无行为改变。

注意障碍：患者的注意力集中、维持和转移能力下降，且与年龄、痴呆或

疲劳无关。患者的注意力分散，非常容易被周围的事情吸引和干扰，看到

什么就关注什么，所以在与之交谈中的话题说变就变，思维流畅性的受损

导致对话中充斥着离题或无条理的言语（这在精神科被称为随境转移，是

谐妄的标志之一）。

意识障碍：既可以是高度警觉、易激惹、烦躁、有攻击性和拒绝配合诊

活动等意识状态过度增强的表现（这种类型的谐妄最容易被发现）。也可

以是觉醒程度下降、淡漠、嗜睡等意识水平降低的表现（这种类型因错觉

及幻觉不突出，而行为抑制症状不易被察觉，常被漏诊）。也可以表现为

上述两种类型的交替出现和混合出现。

可伴认知改变：主要定向力障碍（时间、地点、人物和身份），患者不能

辨识周围环境、时间、人物甚至自我；以及与注意损害密切相关的即刻和

短时记忆障碍，因此，相较于神经心理量表评分，更重要的是患者在回答

问题时的配合程度和注意力。因为痴呆患者基线认知功能就差，且常是澹

妄的基础疾病，所以从患者的照料者那里获得谐妄前的认知基线信息很重

要。

可伴精神行为症状：患者可以有大量逼真生动的错觉、幻觉或妄想。幻觉

症状以视幻觉为主，也可以是听幻觉。妄想呈片段性、多变、不系统，以

被害妄想多见，可与幻觉症状有关联。甚至可因幻觉、妄想而出现自伤、

伤