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个案护理记录怎么写？

病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。3.护理（2000

字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具

体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章

的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输

液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理

等。（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观

察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。（6）心理护理心理支

持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。4。

出院指导或家庭康复指导此部分可并入护理“”项目中写作，也可不写此项内容。5.讨论、体会

或小结（（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的

创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效

果进行评价。（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的

深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分参考文献。

三、写作要求1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、

奇、特等特点。（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，

但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感

染患者的护理”等。（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实

践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护

理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，

2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。2.亲护病例个案护理报告的病例应

来自护士自己亲自参与护理的病例。

4.格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的

范文。5.彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限

于常规护理方法的介绍。

因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例

的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6.评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评

价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。7.认真修改文不厌改“”，“玉越琢越

美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指

导后认真修改，以求不断完善。

外科的案例

1.有水钠代谢紊乱{等渗性缺水（轻度）}，依据：主诉吐泻三天，失液较多，故见厌食，口渴，

无力，小便少，皮肤弹性差，精神不振，不过回答问题准确无意识问题，BP100/25mmHg，

无血容量不足征象，考虑轻度缺水，而血NA143mmol/L故考虑等渗性。

血钾略有偏低（考虑到患者上吐下泻失液失钾，略有偏低可以理解）。代谢性酸中毒（中度）

依据：症见疲乏无力，头晕，呼吸深快，面潮红，辅助检查：Lco2cp=12mmol/L（正常值：

23-31mmol/L）