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牙齿矫正协议书范本最新(2024版)
合同编号：__________
牙齿矫正协议书
甲方（甲方指提供牙齿矫正服务的医疗机构）：
机构名称：______________________
机构地址：______________________
联系电话：______________________
乙方（乙方指接受牙齿矫正服务的患者）：
姓名：______________________
性别：______________________
出生日期：______________________
联系方式：______________________
家庭地址：______________________
鉴于甲方为乙方提供牙齿矫正服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：
第一条服务内容
1.1甲方根据乙方的实际情况，制定合适的牙齿矫正方案。
1.2甲方提供牙齿矫正所需的器材、设备和专业技术支持。
1.3甲方负责在矫正过程中对乙方进行定期检查、调整和维护。
第二条服务时间
2.1牙齿矫正服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2甲方应在约定的服务期限内完成牙齿矫正服务。
第三条费用及支付
3.1乙方向甲方支付牙齿矫正服务费用共计人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。
3.2乙方应按照甲方制定的付款计划及时支付费用。
3.3甲方提供正规发票，乙方有权要求甲方开具税务发票。
第四条甲方义务
4.1甲方应按照约定的服务内容提供服务，确保服务质量。
4.2甲方应妥善保管乙方的个人信息和医疗资料，不得泄露给第三方。
4.3甲方在提供服务过程中，应遵循医疗行业标准和伦理规范，尊重乙方的人格尊严。
第五条乙方义务
5.1乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、病史和过敏史等信息。
5.2乙方应按照甲方的建议，配合完成牙齿矫正过程中的各项检查和治疗。
5.3乙方应在甲方指导下，正确使用和维护矫正器材。
第六条违约责任
6.1甲方未按照约定提供服务，或服务质量不符合约定的，应承担违约责任，向乙方支付违约金。
6.2乙方未按照约定支付费用，或未配合甲方完成牙齿矫正服务的，应承担违约责任，向甲方支付违约金。
第七条争议解决
7.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
第八条其他约定
8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
8.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（签字/盖章）：______________________
乙方（签字）：______________________
签订日期：______________________
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1甲方应在签订本协议前，向乙方详细解释牙齿矫正的过程、可能产生的风险及预后效果。
1.2甲方应保证其提供的医疗服务符合国家法律法规、行业标准和伦理规范。
1.3甲方在牙齿矫正过程中，如需采用新技术、新设备，应提前向乙方说明并取得乙方同意。
1.4甲方应确保乙方的医疗信息安全，不得泄露给未经授权的第三方。
1.5甲方在提供服务过程中，如有突发情况，应立即采取措施保障乙方人身安全。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1乙方有权了解甲方提供的医疗服务内容、过程及可能产生的风险。
2.2乙方应按照甲方制定的治疗方案和时间安排，积极配合完成牙齿矫正。
2.3乙方如有特殊情况，影响牙齿矫正进程，应提前通知甲方并协商调整方案。
2.4乙方应按照约定支付牙齿矫正服务费用，如有逾期支付，应承担违约责任。
2.5乙方同意甲方在其医疗信息系统中存储、处理其个人信息和病历资料。
三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1甲方、乙方同意第三方中介作为本协议的见证人，并负责协调、调解甲乙双方在履行协议过程中的争议。
3.2第三方中介应具备合法资质，包括但不限于营业执照、行业许可等。
3.3第三方中介应保持中立立场，公正、客观地处理甲乙双方的争议。
3.4第三方中介在调解过程中，如需泄露乙方个人信息，应取得乙方书面同意。
3.5第三方中介如需收取费用，应事先明确告知甲乙双方，并按规定开具发票。
本附件条款及说明旨在明确甲方、乙方及第三方中介在牙齿矫正过程中的权利义务，保障各方合法权益。如本附件与主协议有任何冲突，以本附件为准。除非另有约定，本附件的解释权归甲方所有。
一、附件列表：
1.牙齿矫正方案
2.医疗设备及材料清单
3.医疗服务费用明细
4.治疗进度时间表
5.乙方个人信息及病历资料
6.第三方中介资质证明文件
7.调解协议书
8.违约金计算公式
二、违约行为及认定：
1.甲方未按照约定提供服务，或服务质量不符合约定的
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