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广州市衡建工程检测有限公司
砂石物理性能检验委托书
委托单编号:HJ-W-05
工程名称
委托单位名称
委托单位电话
见证单位名称
委托人签名
取样见证人证号
委托日期
取样见证人签名
收样人签名
检验形式
□普通□见证□其他
检验单位地址
广州市海珠区艺苑路101号
检验单位电话
委托声明
委托方必须保证送检样品是真实的符合试验要求的；
见证送样时见证员须确保送检样品具有代表性及真实性，送检时必须同时附上见证记录。
委托承诺
本公司在完成试验后4天内出具该委托书的检验报告；
本公司保证按照国家标准地方标准或行业标准进行试验；保证所出示的试验数据是公正的科学的准确的；保证为委托方实施保密。
付款方式
□取报告时付清□按合同支付□其他
检测信息
委托单编号
检验负责人签名
报告格式
□广东省市政统表□广东省建筑统表□其他报告份数：报告一式份
关于试样
是否保留试样□是□否
是否取回试样□是□否
样品状态□正常□异常
报告领取
□上门领取□传真□邮寄（资料请填备注栏）
选择试
验项目
□砂物理性能检验□JGJ52-2024
□GB/T14684-2001
1筛分析2表观密度3含泥量4堆积密度和紧密密度5泥块含量6吸水率7含水率8常规全套
□石物理性能检验□JGJ52-2024
□GB/T14685-2001
1筛分析2表观密度3含泥量4堆积密度和紧密密度5泥块含量6压碎指标7针片状含量8含水率9岩石的抗压强度10常规全套
样品编号
种类及规格
试验项目
工程部位
代表数量
(m3)
产地
备注
客户要求
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