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专业资料

编号：□□□□□□

河北省沧州中西医结合医院

新技术项目申报书

技术名称：

技术类别：

技术负责人：

申报科室：

申报日期：

医务部印制

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填表说明

一、总体要求

申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行

间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。

二、具体要求

1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。临床类要

求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填

写器械的标准名称。

2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。

3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。

4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费

用和报销类别。

5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围

填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训

机构、培训主要内容。

6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。

7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。

三、附件资料

请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》

提供以下资料。

1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。

2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。

3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的

培训结业证明。

4.新技术操作规范或流程

5.新技术应急预案

.专业.整理.

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一、新技术项目基本情况

技术名称

填补医疗技术一类技术□二类技术□三类技术□

临空白型分级手术三级手术□四级手术□

床

类创新医疗技术创新外院技术创新□科室技术创新□

技术类别

改造型手术术式改造外院术术改造□科室术式改造□

中医类填补空白型□业务拓展型□

设备类填补空白型□业务拓展型□

领先水平国内领先□省内领先□市内领先□医院首次开展□

风险等级一级风险技术□二级风险技术□三级风险技术□

收费名称

项目费用

报销类别医保□农合□其它□单次费用元

二、新技术项目参与人员情况

负责人技术职称执业范围

培训经历

掌握程度独立完成□专家指导□参与例数例

姓名执业