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梅河口市新华医院

CT增加检查及风险知情同意书

患者姓名：姓名性别：男年龄：输入年诞生

日期：输入诞生日期

一、病情、诊断和检查方

本人因输入缘由等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史

进行了具体询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的协助检

查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告知

我，目前对我的病症初步考虑为：输入考虑的内容。

二、CT增加检查介绍

在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT

图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫简单遗漏

病变；而CT增加扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技

术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造

影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对

比度增加，两者之间的界线也较清楚，帮助发觉平扫未显示的病变、

明确病变的范围及边界。另外CT增加扫描还有利于鉴别病变的良恶

性，提高检查的敏感性和特异性。一般状况下，CT增加检查是平安

的。能出现以下医疗风险，特此慎重向患者及家属告知：

1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严峻

者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；

2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特殊是肾功能不全者，可

能造成永久性肾功能损害；

3.血管迷走神经性反应包括苍白无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽

搐、大小便失禁等；

4.心绞痛；

5.肺水肿；

6.全身热感、难受感或其它不适感觉；

7.穿刺部位出血、难受、青紫及造影剂渗漏、肿胀，运用高压注射器

时，存在注射针头脱落、局部血管裂开的潜在危急，极少数严峻者可

导致坏死等现象；

8.感染；

9.其他无法预料的状况。

极少数患者即使是做了碘过敏试验，在检查过程中由于注射药物量大

或其它缘由仍可能会发生药物反应。

以上状况，发朝气会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，

医护人员将尽力抢救。

如不愿担当上述风险，请与临床医师联系，了解患者病情及不进行检

查可能发生的后果。

请您仔细阅读、充分了解上述状况及风险，考虑是否同意选择CT增

加检查，并签字确认。

三、检查中紧急状况处置授权

本人明白除了医生告知的危急意外，还有可能出现的其他危急，并在

检查中可能会发生意想不到的状况。在此，我授权医师，在遇到预料

之外的状况时，从考虑病人利益角度动身，根据医学常规予以处置，

尤其是发生紧急、危急状况时，本人□同意□不同意授权医师可

以刚好处置。

四、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避开的并发症，信

任医护人员将全力以赴救治，本人对此有充分的思想打算，并主动协

作医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的以上状况，本人

放弃通过行政、司法等途径来主见权利。

最终本人明确表示：□同意□不同意做此检查。

患者签名：

患者家属（配偶、法定监护人、托付代理人、同意对该患者进行

手术的其他直系亲属）签名：

（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）

年月日

告知医师签名：

年月日