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颅脑创伤处理原则

一、颅脑创伤的处理步骤和方法

了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。

(一)首先处理窒息和出血

对于伤后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点:

保持呼吸道通畅

迅速处理活动性出血

(二)急诊室神经外科的专科处理

脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是:

颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成2~3小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时

的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。

医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理想。医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头颅CT扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。

二、治疗原则

(一)病人的分类处理

1.伤情分类根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下四种情况分别处

理:

紧急抢救伤情急重的闭合性头伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS3~5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机理和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救;若属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。

准备手术伤情严重，昏迷超过6小时或再昏迷，GCS6~8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，如CT扫描等，明确定位，安排急症手术;若经辅助检查并未发现颅内血肿，则给予非手术治疗，放置颅内压监护及12~24小时定时复查CT;若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。

住院观察伤情较重，昏迷时间20分钟至6小时之间，GCS9~12分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿，应收入院观察，必要时复查CT，或有颅内压升高表现时行颅内压监护。

急诊室观察伤情较轻，昏迷时间在20分钟以内，GCS13~15分，神经系统检查阴性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急症室观察4~6小时;若病情加重即收入院作进一步检查或观察;若病情稳定或好转，则可嘱其返家休息，但如有下列情况之一者，应即遵嘱返院复诊:

①头疼、呕吐加剧。②意识再障碍。③躁动不安。④瞳孔不等大。

⑤呼吸抑制。⑥缓脉。⑦肢体出现瘫痪。⑧失语。⑨癫痫发作。⑩精神异常。

三、手术治疗

手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血

肿或因颅脑外伤所引起的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节，决不能只看重手术而忽略非手术治疗和护理工作。

手术目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括:

硬膜外血肿清除术，急、慢性硬膜下血肿清除术，微创颅内血肿尿激酶溶解引流术和脑组织清创减压术。应注意:

确诊后迅速手术。CT扫描正确选择手术开瓣的部位。

术前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除和止血。

注意多发血肿存在的可能，力求勿遗留血肿。

减压术:

对脑挫伤、脑水肿严重者应进行减压术。

(一)急性硬膜外血肿的外科治疗1.手术适应证

不管患者的GCS评分如何,只要急性硬膜外血肿量超过30mm3,就应手术清除血肿。血肿量少于30mm

3、血肿厚度薄于15mm且中线移位小于5mm的患者,若GCS评分高于8分,没有局灶性功能缺失,则可在动态影像学观察和神经外科中心严密观察下,予非手术治疗。

手术时机

强力建议出现昏迷(GCS评分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行血肿清除术。

术式

尚无充分证据支持哪一种术式效果更好。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。

(二)急性硬膜下血肿的外科治疗1.手术适应证

不管急性硬膜下血肿患者的GCS评分如何,只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm,就应手术清除