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神经外科医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改

进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。

因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标

制定科室的质量管理和持续改进的方案.

科室质控小组院、感控制管理小组成员:

组长：石文建

成员：汪洪江赵喜庆徐胜

质控小组职责：

1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、

主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等

2、记录要控制的目标。

3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，

提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。

科室质量管理及持续改进方案：

一、科室开展的医疗技术项目:

1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展（1）能开展

颅底外科手术,包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、

海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；（2）松果体区肿瘤的切除；

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(3)中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科)；（4）巨大

桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；

（5）脑室系统肿瘤手术切除;（6)脑血管病的血管内干预治疗

（栓塞和成形术)(7）有NCU,有颅内压监测；（8)高颈段或脑

干肿瘤切除术；（9）立体定向手术；（10)脑室镜的应用，每项

一年完成10例以上.同时不断开展新业务、新技术，并对开展

的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程

追踪管理。

2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务,必须:

（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识,认识到提高专

业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。

（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训

练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、

新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室(有

科室学习记录，每2周1次);（3)坚持以人带科的原则，达到

人有专长,重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队

伍的建设，培训学科带头人,使专业人才结构保持合理状态（有

科室各技能专业组)；（4）重视技术发展的配套建设,在开展技

术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设,做到

技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规

范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工

作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业

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务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严

防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全.(6）以人为本,

以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医

疗水平,同样要有良好的医德医风,深入细致的沟通机制,作好

出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服

务，达到被服务者主观上的满意；(7）在配合医院提升整体形

象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动

科室的效益。（8）作为科室的整体,门诊质量同样反映科室医

疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应,同时能提高科室

病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期

门诊,每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。

3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。

二、病历质量的控制

1、依据医院要求:（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，

无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病

历抽查中,本科无1份缺号病历。

2、要达到病历质量目标要求,（1）科室学习并落实《医疗事

故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》

和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管

理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2)抓好基础质量管

理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练,尤其对新毕业