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护理文件书写规范

要求归入病历的护理文件

n体温单

n医嘱单

n护理病历首页（评估单）、患者入院告知书

n健康宣教单

n护理记录单(重症护理记录单、监护记录单)

n手术护理记录单、手术病人交接记录单

n转科病人交接记录单

n风险评估单

n产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单

规范护理文件书写的重要性

n1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

n2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。

n3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提

示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有

侧重点。

n4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理

学科的发展。

n5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障

了护理安全。

n6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为

医疗诊治提供证据。

护理文件书写原则

n客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

n真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，

真实记录，杜绝伪造记录！！

n准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤

其是病人主诉

n及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需

保证记录的实效性。

n完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页

填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

护理文件书写的基本要求

n中文和医学术语。

n护理文件书写使用：

蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使

用蓝黑签字笔。

n护理文件书写应当文字工整，字迹清

晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

n书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横

线划在错字上，正确书写，每页修改不得超

过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

去除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

n记录日期统一采用公历制，

按“年、月、日”顺序书写；时间

记录采用24小时计时制。

n护理文件应当按照规定的内容书

写，书写人员应当签全名。

n实习、进修、未注册护士书写的记录要

有有资质的带教护士审阅、修改并复签名

（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，

杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与

书写用笔一致。

护理文件书写内容包括

n体温单

n医嘱单（长期、临时）

n护理记录单（重症护理记录单、监护记录单）手术护理记录单、

手术病人交接记录

n转科病人交接记录

n护理病历首页（评估单）、患者入院告知书、风险评估单

n护士交班本

n健康教育实施单

n输液卡

n产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录

单

n体温单书写内容及要求

n体温单书写内容包括：

n患者姓名、性别、年龄、入院日期、

科室、床号、住院号、手术后日数，

入/出院、分娩、转科或死亡时间，体

温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出

入量、身高、体重、过敏药物等。

n“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝

黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

n在每一页的第一日应填写年、月、

日，其余六天只写日，如在六天当

中遇到新的月份或年度开始时应填

写月或年。

n手术后日数”栏为手术（分娩）后的

日数，用红色笔填写

n手术（分娩）当日为术日，填写“术

日”；手术（分娩）后的次日为手术

后第一日，填写“1”，依次填写至

“14”日为止

n住院期间行第二次手术，则在手术当日填写

“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以

后依次填写至“14”日为止。

n若术后日期已填好，而在14天内又行二次手

术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，

术后日数以同一格式表示。

n例如：术日12/术23/14/2。

1、“体温/脉搏”栏的书写规范

n在“40℃～42℃”之间，用红笔在

相应时间栏内纵向顶格记录入院、转

入、分娩、出院、