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病历书写规范

（2010）

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;入院记录书写内容;主诉（1）;主诉（2）;入院记录书写内容;现病史（1）;现病史（2）;入院记录书写内容;既往史;入院记录书写内容;个人史;婚育史、月经史;家族史;入院记录书写内容;体格检查;入院记录书写内容;专科情况;入院记录书写内容;辅助检查

;入院记录书写内容;病历摘要;入院记录书写内容;初步诊断;入院记录书写内容;医师签名;病程记录;病程记录的内容：;病程记录的内容：;病程记录的内容：;(1)首次病程记录;(2)日常病程记录;(2)日常病程记录;(3)上级医师查房记录;(4)疑难病例讨论记录;(5)交(接)班记录;(6)转科记录;(7)阶段小结;(8)抢救记录;(9)有创诊疗操作记录;(10)会诊记录(含会诊意见);(11)术前小结