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高中生躯体症状心理辅导个案：打破辅导思维框架，激发第二序改变

摘要：对问题（症状）的无效应对可能会成为问题的一部分，第二序改变强调当依据惯有的解决方案无法处理问题时，应当跳出系统去寻找一些超乎常理的解决策略。以对一个躯体症状长达九年之久的高中生的心理辅导为例，阐述了如何突破常规的心理辅导路径，引导来访学生重新构建对症状的认识，缓解对症状的焦虑情绪，从而引发来访学生发生第二序改变，成功应对症状。

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第一序改变与第二序改变

《控制论》一书中提出这样一个观点：任何事物在时间影响下，变化是必然的，而维持不变则需要控制[1]。然而对于很多走进心理辅导室的学生来说，改变并非易事，因为困扰他们的正是被长时间维持下来的症状；对于心理教师来说，很多心理辅导看似引发了学生的改变，但是从长远来看，症状（问题）又似乎保持了不变。

美国加州心智研究所（MRI）短程治疗中心的理查德·菲什与卡琳·施兰格[2]认为，对很多存在心理困扰的学生来说，对问题（症状）的无效应对可能会成为问题的一部分，从而使得问题（症状）得到维持，甚至这些未奏效的“解决方案”本身也会创造出新的问题。斯坦福大学精神科教授保罗·瓦茨拉维克、约翰·威克兰德以及理查德·菲什[3]三位心理与行为科学教授从心理临床咨询与治疗的角度提出了关于改变的理论，即第一序改变和第二序改变。所谓第一序改变指的是短时期或者具体状态的变化，而这些变化从长远的角度来看，本质上是一种不变。所以第一序改变看起来在努力改变某种状况，结果却导致了无结局游戏。例如，当失眠者想出各种方法来促进入眠，入睡本身反而成为一件压力事件，从而引发焦虑情绪，焦虑情绪又会进一步加重失眠。从内部来看，“促进入睡”的方法是在解决失眠的行为，但从外部视角来看，这恰恰维持了失眠。所以，第一序改变只发生在系统内部，并未对结果产生影响，或者只是具体状态的变化，其实是维持了系统或者症状的稳定状态。

如果问题是被第一序改变的解决方案所维持的，那第二序改变则是破局的关键。第二序改变的原则不是“a或非a”，而是摆脱“a与非a”的两难选择困境，跳出原有系统本身重新看问题[3]。系统家庭治疗的米兰学派认为产生第二序改变需要用要求系统不变的方式来引发系统的改变，也就是将个案的症状（问题）以一种恰如其分的方式安放到其生活系统当中。例如，保罗·瓦茨拉维克在治疗失眠患者时所采取的策略是让失眠者坚持睁开眼睛，保持舌头顶住上颚，直到想睡为止。听起来不可思议，但是这种把症状当作一个任务安放在个案生活中的处理方式不仅跳出了个案原本设定的假设“解决失眠”，也跳出了应对失眠的惯性解决路径，其实这正是第二序改变所需要的，看起来症状没有变化，但其实改变已经发生了。因此，引发第二序改变需要跳出原有的规则、参照体系、习惯路径及惯有的自我思维边界，将问题放置在不同的解决框架之中，甚至采用一些超乎常理的方法，引发问题结构或者系统本身的改变。

下面将以对一个有躯体症状个案的心理辅导为例，阐述如何打破惯性辅导路径，从而引导个案发生第二序的改变。

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第二序改变理论在心理辅导中的应用

（一）个案概况

小雅（化名），女，高一年级学生，重组家庭，随外婆生活。自小学一年级开始，她经常出现以下躯体症状：心慌，反胃，头晕。在监护人陪同下到医院做过多次检查，显示并未出现器质性病变，偶服用中药进行调节。每次症状出现时，小雅均感到无法忍受，需要暂停手上的任务——早读、升旗仪式、体育课跑步、上课、家务等活动，并请假回家或者到校医室休息。因此，她每周差不多需要请假四五次。长久以来，小雅感觉痛苦，班主任及其家人也对她不定时出现的症状以及经常请假很无奈。对此，她希望通过辅导消除症状。

（二）个案分析

医院检查结果显示小雅不存在器质性病变，多年来家人及班主任采用的“控制症状、限制请假”等常规方式并未消除其症状。可见，用症状的对立面（消除症状）只带来了第一序的零改变，甚至造成了僵局。因此，在“消除症状”目标驱动下，我以第二序改变的理论作为指导思想进行辅导，尝试使用悖论处方、重新框定、解决取向等方式打破症状的稳态。辅导为期五次，每次间隔一周。五次辅导后，基本达成辅导目标。以下摘录辅导中的相关对话记录，对第二序改变的发生进行阐述。

（三）打破惯性辅导路径，引发第二序改变

1.悖论干预：把问题安放到生活系统中

（1）第一次辅导记录

师：你的症状持续时间这么久，如果想要短时间控制住是很难的，毕竟你自己也尝试过很多办法了。

小雅：对，我试过很多办法都没能解决这个问题，比如……

师：我想邀请你一起来完成一个行为实验，你愿意尝试吗？

小雅：好啊。

师：实验内容是这样的，接下来的一周，不要着急改变什么，请保持你以往每周症状发作的频次，也就是每周5~6次，甚至可以更多一些。当症状出现时，及时跟班主任请