重症新冠病毒肺炎临床实践与思考.ppt

****************************符合下列任何一条：出现气促，RR≥30次/分静息状态下，指氧饱和度≤93%动脉血氧分压（PaO2/FiO2）/吸氧浓度≤300mmHg诊断标准（重型）

肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%者按重症管理符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气出现休克合并其他脏器功能衰竭需ICU监护治疗诊断标准（危重型）

2011ARDS柏林标准轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的或者加重的呼吸系统症状低氧血症200mmHg＜氧合指数≤300mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH2O100mmHg＜氧合指数≤200mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH2O氧合指数≤100mmHg，且PEEP或CPAP≥5cmH2O肺水肿来源呼吸衰竭无法用心功能不全或液体过负荷解释；如果没有危险因素，需要客观指标（如超声心动图）排除高静水压性肺水肿胸部影像学双侧侵润影，不能由胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷所完全解释SIRS全身炎症反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性SIRS诊断标准:T38℃或36℃HR90/分RR20次/分或PaCO232mmHgWBC12000或4000/mm3,或未成熟粒细胞10%肺脏病理学改变大体：双肺呈肺实变，暗红色，质硬，体积可缩小，各肺叶区域病变程度有差异，双侧不对称，可见胸膜粘连，伴有胸腔积液镜下：以弥漫性肺泡炎和间质炎为主，渗出伴增生肺泡内浆液渗出形成肺水肿，可见纤维蛋白和透明膜；渗出的炎细胞以单核与巨噬细胞为主，细胞增生显著肺泡上皮细胞显著增生，乳头状增生。增生上皮以二型为主上皮细胞脱落，与炎细胞一起，肺泡内充气减少或缺如肺泡特殊病理学改变超微结构：肺泡上皮细胞和支气管黏膜上皮内见冠状病毒颗粒应用技术，检测COVID-19核酸阳性，免疫组化检测阳性晚期內见肺泡内机化、肉质变咽试子两次以上阴性，病灶中仍有病毒肺内见继发性细菌或真菌炎（肺曲霉菌病）肺表面纤维蛋白性胸膜炎感染性休克收缩压90mmHg或收缩压较原基础值减少40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压60mmHg毛细血管再充盈时间2s四肢厥冷或皮肤花斑高乳酸血症尿量减少器官功能障碍氧合指数（PaO2/FiO2）300急性少尿（尿量0.5ml/kg/h）肌酐增加≥44.2μmol/L凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s)肠麻痹：肠鸣音消失血小板减少（100×109/L）高胆红素血症（总胆红素70mmol/L）脓毒症性心肌抑制心肌酶改变:肌钙蛋白增高心电图改变ST-T段压低、抬高，T波倒置心律失常，各种心动过速或者传导阻滞心脏病理大体：心脏增大镜下：心肌间质有不同程度炎性细胞浸润心肌细胞可见肥大、变性，可见心肌梗死伴纤维化，单核细胞和淋巴细胞浸润，或坏死伴中性粒细胞为主的炎细胞浸润可见心肌脂肪浸润，灶性纤维化。心外膜少量炎细胞浸润治疗原则一般对症治疗防治并发症治疗基础疾病预防继发感染器官功能支持个体化、精细化呼吸支持氧疗（重型）：鼻导管或面罩高流量鼻导管氧疗：无创通气有创机械通气：肺保护性通气策略肺复张俯卧位体外膜肺氧合（ECMO)肺保护性通气策略（LPVS）小VT（4-7ml/Kg)低气道压(＜35cmH2O)适度PEEP(8-15cmH2O)适度PCO2(40-80mmHg）高流量给氧无创正压通气气管插管机械通气ECMO将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间心肺支持在自身肺功能出现衰竭且不能维持充分氧供的情况下使用，作为一种新的生命支持装置体外膜肺氧合

（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）1、驱动泵2、氧合器3、管道4、变温水箱5、空氧混合调节器6、检测系统7、其他附加监测装置ECMO构成（引流和注入血液的血管类型）支持循环和呼吸功能支持呼吸功能VA股静脉或颈内静脉引出至颈A或股A回VV股静脉引出颈内静脉回ECMO的类型ECMO实施标准接受最大程度的机械通气支持（包括FiO2100%），PaO250mmHg2h以上或理想地通气