职业卫生技术服务机构资质认可申请表、技术评审准则.docxVIP

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附录1

安徽省职业卫生技术服务机构资质申请表

申请单位：（公章）

法定代表人（或主要负责人）：

填表日期：

安徽省卫生健康委员会制

填写说明

1.本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的申请单位填写。

2.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。

3.单位名称、注册地址等项目要填写全称（应与营业执照或法人证书等一致），勿用简称。

4.“单位类型”一栏填写企业（国有、集体、私营、股份、联营、中外合资、外商独资）、事业单位和其他法人组织。

5.eq\o\ac(□)对应的项目，如有则标eq\o\ac(□,√)，没有则留空。

安徽省职业卫生技术服务机构资质申请表

单位名称

注册地址

统一社会信用代码（或组织机构代码）

法定代表人

（或主要负责人）

身份证号码

实验室地址

单位类型

联系人

职务

联系电话

传真

通讯地址

邮政编码

申请资质业务范围

第一类

业务范围

□采矿业

□化工、石化及医药

□冶金、建材

□机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等行业领域

第二类

业务范围

□核设施

□核技术工业应用

应提交材料

□1.申请单位法定代表人或主要负责人承诺书；

□2.营业执照或其他法人资格证明（复印件）；

□3.工作场所产权证明或者租赁合同（复印件）；

□4.专业技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证书、劳动关系证明（复印件）；

□5.仪器设备清单、工作场所布局与面积示意图；

□6.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的其他材料。

法定代表人（或主要负责人）：

（签字）

年月日

申请单位：

（公章）

年月日

附录2

申请单位法定代表人或主要负责人承诺书

本人是（单位名称）法定代表人（或主要负责人），现代表我单位承诺如下：

一、我单位自愿申请职业卫生技术服务机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握《职业病防治法》《行政许可法》《行政处罚法》及《职业卫生技术服务机构管理办法》等法律法规的相关规定，知悉开展职业卫生技术服务工作的法律责任、义务、权利和风险。

二、本人承诺（单位名称）满足《职业卫生技术服务机构管理办法》《职业卫生技术服务机构资质认可技术评审准则》所规定的资质条件要求，本人及单位五年内无严重违法失信行为，申请资质所提交的材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。

三、如能获准资质，本单位将严格按照法律、法规和标准规范的要求开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的职业卫生技术服务报告结果和结论承担法律责任，自觉接受卫生健康主管部门的监督检查。

以上承诺，请予以监督。

法定代表人（或主要负责人）：

年月日

附录3

申请材料的具体要求

一、总体要求

（一）申请材料应合法、完整、规范、真实、有效。

（二）要求提交材料为复印件或影印件的，均应在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章。

二、具体要求

（一）申请表。

申请单位应按照申请表（附录1、附录11、附录13、附录14、附录15）的填表要求逐项规范填写，经法定代表人（或主要负责人）签字确认，并加盖申请单位公章。

（二）申请单位法定代表人或主要负责人承诺书。

申请单位法定代表人（或主要负责人）应按照“申请单位法定代表人或主要负责人承诺书”样式（附录2）要求，出具是否知悉承担职业卫生技术服务的法律责任、义务、权利和风险的承诺书。

（三）营业执照或其他法人资格证明材料（复印件）。

申请单位应提交企业法人营业执照（企业法人）或事业单位法人证书（事业法人）等证明材料。

（四）工作场所产权证明或者租赁合同。

提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。

（五）专业技术人员资料。

1.提交专业技术人员名单（表1），包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限等。

表1.专业技术人员名单

序号

姓名

身份

证号

性别

出生

年月

学历

所学

专业

职务/职称

岗位

工作

年限

培训

情况

社保（公积金）号

本人

签字

…

注：①“岗位”包括：法定代表人（或主要负责人）、技术负责人、质量控制负责人、授权签字人、职业卫生工程技术人员、