神经内科大病历书写规范.pdfVIP

主诉：糖尿病症状几天。

现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增

多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，

无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力

模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少

汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过

速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为

0000mmol/l，0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给

与治疗选择治疗，上述症状好转。为进一步检查和治疗而入院。患者自发病

以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正

常，、便正常，大便无异常。体重于时间减轻几kg。既往史：否认肝炎、

结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神

疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不

详。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气

短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹

泻、黑便史史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿

血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血

史。

内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥

胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发

分布异常。

运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪

史。

个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活

数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性

物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：未婚。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

T:36。9C,P：92次/分，R:20次/分，Bp：137/73mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,正常面容，表情自如，查体

合作。

皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分

布正常，温度正常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌，无蜘

蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷，发黑，分布均

匀，有光泽。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、

眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等

圆，直径3mm对光反射灵敏，眼球运动正常，集合运动正常。

耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗试无听力障

碍。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻中膈正常，鼻甲无肥大阻塞、分泌

物、出血，鼻粘膜正常,鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。

口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正

常。舌正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿

龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，气

管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂

音。

胸部：胸廓正常，胸骨无压痛

肺脏：

视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。

触诊：呼吸动度双侧对称,触觉语颤正常。未触及胸膜摩擦感

无皮下捻发感

叩诊：双肺叩诊呈清音,肺下界：右锁骨中线位于第6肋间,双侧

腋中线、肩胛下角线分别位于第8、10肋间,双侧肺下界移动度均为

6cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及异常呼吸音，未闻及胸膜

摩擦感,双侧语音传导正常。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内

侧1.0cm，搏动范围2cm,无抬举样搏动。

触诊：心尖搏动正常，位于第-肋间左锁骨中线内侧1.0m。搏动范围

2cm各瓣膜听诊区未触及心包摩擦感及震颤。

叩诊：心浊音界如下表:

右(cm)