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保险的分类

1.按保险保障的范围不同:财产保险、责任保险、信用保证保险、人身保险

2.根据风险的转嫁形式:①原保险②再保险③共同保险（由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一

保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。）④重复保险（投保人对同一保险标的、同一

保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和超过保险价值的保险。）

3.按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：商业保险、社会保险、政策保险

4.按保险实施方式的不同--自愿保险；强制保险

5.按保障主体的不同--团体保险；个人保险

社会保险的构成

养老保险失业保险医疗保险生育保险工伤保险

社会医保的基本属性

1.公益性2.福利性3.经济性4.强制性5.保障性6.互助共济性7.储蓄性

社会医保的基本原则

1.社会性2.强制性原则3.普遍性原则普遍性原则全员参保原则4.保障基本医疗需求原则5.费用分担

6.公平与效率相结合原则7.属地管理

健康保险的定义

健康保险不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预防和

健康的维护等

医疗保险和健康保险的区别

医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿；

健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的

维护等。

社保和商保的关系

社会医疗保险与商业医疗保险的区别

1.保险性质：社保具有公益性、福利性、强制性，商保具有商业性、营利性

2.管理体制：社保体现在政府和医疗保险机构上，商保体现在金融机构和保险公司

3.保险对象：社保针对法定参保人，商保针对符合条件的参保人

4.保险范围：社保范围广，商保范围小

5.保险待遇：社保保而不全，缴纳与补偿无关，商保按保险契约进行

医保系统的构成要素

4要素：医疗保险机构，被保险人，医疗服务的提供者，政府

现代医保系统的构成及各方关系分析

1.医疗保险机构支付费用→医疗服务提供者提供服务→被保险人付保险金→医疗保险机构

2.政府--补贴、税收—被保险人；政府—分配资源—医疗保险机构；政府—补偿—医疗服务提供者。（管理与服务监

督与管理委托代理）

医疗保险机构的性质，类型和职能

性质：具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构

类型：1．政府主导型保险机构2．独立经营型保险机构3．中间型保险机构

1

职能：1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划

2.筹集医疗保险资金

3.保证医疗服务的提供

4.支付被保险人的医疗费用

5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。

6.对医疗保险基金的管理。

医疗保险被保险方的消费特点

1医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动

2医疗消费受到医疗保险制度的影响

3医疗保险制度下，可能引发道德风险

医疗服务提供方的性质和作用

性质：1公益性，不以营利为目的；2商业性、经营性，盈利。

作用：1．是医疗保险质量的主要保证方，2．调控医疗保险资金消耗

特点：

1、医疗服务提供方的服务对象较宽

2.医疗服务提供方的服务范围受到医疗保险制度的制约

3.医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响

4.医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大

发生违规原因与预防对策

参保人：1.过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督2.为他人开药和借证给他人就诊行为的监督

医疗服务供方：(1)针对医疗服务供方制定相关监督和管理制度(2)强化服务协议管理，细化协议内容(3)建立和完

善监督考核机制(4)建立医保预警预报监控制度

医疗保险机构：1.对医疗保险行政管理机构的监督2.对医疗保险经办机构的监督3.对医疗保险工作人员的监督

意义：1.保障人们的基本医疗要求，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费

2.促进保险事业健康持续快速发展，追求社会福利的最大化

3.保护被保险人的合法权益

4.达到监督参保人、医疗机构、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标。

政府在医疗保险中的角色定位

管理的三种方式：

1.政府对医疗保险的计划管理

2.政府对医疗保险实行市场化

3.政府对医疗保险采取计划和市场相结合的管理方式