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普通高中学生综合素质评价表
姓名性别
曾用名出生年月
民族家庭出身
籍贯
家庭住址
介绍人姓名
何时加入共
青团、中国
共产党
现在何单位
受过何种奖
励？（注明
简要事迹）
受过何种处
分？何时撤
销？（注明
撤销原因）
本人学历
自何年何月至何年何月在何地何学校学习证明人
父母和抚（供）养人情况
姓名称呼政治面貌现在何部门工作备注
父母和抚
（供）养
人有无重
大问题？
担任什么
社会工作
有
何
被评为哪一
级三好学生
特
长
是否达到体
育锻炼标准
自
我
鉴
定
签字
年月日
学年评语表
评语奖惩情况担任社会工作
第
一
学
年
班主任签名
年月日
第
二
学
年
班主任签名
年月日
注：第三学年评语即毕业鉴定
毕
业
鉴
定
班主任（签名）
年月日
学
校
意
见校长（签名）学校（盖章）
年月日
备
注
考试（考查）成绩登记表
学
年
度第一学年第二学年第三学年
学
备注
科期第一第二
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