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重症肌无力

?前言重症肌无力，是神经肌肉接头，以体液免疫为主细胞免疫为辅的自身免疫病，表现为波动性肌无力症状，亦可有较恒定的体征［］。可累及全身骨骼肌，亦可累及平滑肌和心肌，受累肌群的不同使症状丰富多样。其首发症状缺乏特异性，患者肌群运用情况不同也使发现症状的背景不同，给诊断带来困难。是可治性的难治性疾病，早期诊断和治疗有助于控制发展。应重视的临床诊断。

内容提要?????流行病学病因与发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗原则

???流行病学——（性别与发病率）性别比例在不同临床特征的患者中不同，种族和地域也有影响。发病年龄而非患者就诊或入选研究时的年龄是重要的流行病学因素。东方与西方国家的发病年龄不同，西方国家女性多发生于儿童和青少年，男性多发生于50岁以上患者，女性发病高峰在30岁左右，男性在60岁以上，平均发病年龄女性28岁，男性42岁。我国虽尚无流行病学研究的报道，但从北京、上海、武汉和青岛几个中心的病例资料显示年龄小的患者比例很高，没有明显的发病年龄聚集，与西方国家明显不同。重症肌无力的发病率0.5-5/10万；患病率约10/10万。

??流行病学——（伴发胸腺瘤）MG可伴发胸腺异常和多种自身免疫性疾病。不同研究报道的发生率各不相同。伴胸腺瘤的MG患者与胸腺正常或仅有胸腺增生的流行病学情况不同，提示发病机制的异质性。儿童和少年MG患者伴发胸腺瘤较少；不同性别和年龄组胸腺瘤的伴发比例也不同。Muller等根据胸腺病理学分成胸腺增生型、胸腺瘤或高分化胸腺癌型以及胸腺萎缩型。

流行病学——（伴发胸腺瘤）(1)70%的患者有胸腺增生，发病年龄多40岁，女性是男性的2倍，多伴HLA-B8和DRw3，AchR抗体和抗横纹肌抗体与前述早发型相似。(2)胸腺瘤/癌型发病年龄不等，男女各半，无HLA相关，AchR抗体和抗横纹肌抗体也与前述伴胸腺瘤型相似。(3)胸腺萎缩型发病年龄偏大，男性是女性的2倍，多伴HLA-B7和DRw2，AchR和抗横纹肌抗体与前述晚发型相似。

?????病因与发病机制体液免疫为主介导的自身免疫性疾病，补体参与下体内产生AchR抗体与突触后膜的AchR产生应答反应。（AchR抗体的形成、攻击AchR。）90%的MG血清中可检测到AchR抗体。80%的MG病人有胸腺增生、淋巴滤泡增生。20%的MG病人患有胸腺瘤。MG患者常合并其他自身免疫病。

??免疫学发病机制位于正常、异常增生胸腺和胸腺瘤的胸腺上皮细胞是胸腺素(thymosin)和胸腺生成素(thymopoiten)的来源。它们可能参与使不成熟的胸腺细胞变成免疫活性细胞且引发对自身AChR的自身免疫性应答。同胸腺增生不同，胸腺瘤无明显的AChR特异的RNA表达［4］。在应用McAb作免疫组化研究时亦仅有胞浆AChRα亚单位的表达而非其细胞外的表达，但伴胸腺瘤MG患者都有乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)滴度升高，通过McAb分别在髓质和皮质上皮细胞MR19、MR3抗原表位的染色，胸腺增生和胸腺瘤显示阳性而正常胸腺则阴性，提示对AChR的自身抗体应答可能来源于肿瘤本身［5］

32+［9］??胸腺与相关抗体50%以上伴胸腺瘤MG患者血清中可测得抗肌浆网成分受体IgG自身抗体(Ryanodine受体，动物实验发现仅Ryanodine受体抗体阳性MG患者血清抑制［H］-ryanodine与肌浆网(SR)膜的结合，进而影响SRCa的释放，故肌浆网的成分可能是伴胸腺瘤MG的相关抗原。胸腺的“内分泌腺样”的作用。

???横纹肌抗体（StrAb）检测80%～90%伴胸腺瘤的MG和25%无MG的胸腺瘤患者血清可呈高滴度。11%～30%无胸腺瘤MG患者呈低滴度。50%以上伴胸腺瘤MG患者血清中可测得抗肌浆网成分体IgG抗体(Ryanodine受体)，71.4%伴胸腺瘤MG患者血清中可测得CAE抗体。

+++++［10］??T淋巴细胞与B淋巴细胞的作用CD1或TdT非成熟淋巴细胞几乎是所有胸腺肿瘤的标志特征，CD1非成熟淋巴细胞与胸腺瘤上皮细胞的交叉反应在胸腺瘤细胞肿瘤相关AChR抗原表位的选择和表达中起重要作用，但是也有人发现在胸腺瘤中存在着较成熟的CD4/CD8细胞，尽管其增殖能力低于其外周血淋巴细胞，表明在胸腺瘤中存在着T细胞分化，其作用机制尚未搞清。病毒感染或其他非特异性因子感染后，诱导类似AChR抗原的新抗原形成，激发AChR抗体生成。

??胸腺增生与胸腺肿瘤重症肌无力有相当一部分病例存在胸腺瘤，国内资料显示重症肌无力合并胸腺瘤发病率基本在10%-30%之间,而胸腺瘤合并重症肌无力在20%-40%,不包括有胸