心内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（发作性心悸、胸闷病例）.docVIP

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心内科晋升副高(正高)职称病例分析专题

报告

(2023年度)

单位：***

姓名：***现任专业

技术职务：***申报专业

技术职务：***

2023年**月**日

心内科一例发作性心悸、胸闷病例分析

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患者男性，53岁，主因“发作性心悸、胸闷2年余，加重3d”入院。

患者心悸、胸闷发作时多伴头晕、乏力及出汗，无黑矇、晕厥，症状持续1～2min,休息后可缓解。上述症状频繁发作。

24h动态心电图检查结果示：窦性心律；一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞；室性早搏1257个，有1阵室性心动过速(室速)和14次成对室性早搏(室早),有20阵室性二联律和2阵室性三联律；室上性早搏有1284个，有1阵房性心动过速(房速);ST-T改变。

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超声心动图检查示：左心房内径36mm,左心室内径55mm,右心房内径37mm,右心室内径30mm,左心室射血分数62.67%。右心室游离壁心肌变薄，近心尖段有心室游离壁运动幅度明显减低，室间隔略厚，约12mm,余节

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段室壁厚度及运动幅度未见异常。各瓣膜形态未见异常。彩色超声多普勒(CDFI)示：三尖瓣可见少量反流。

此后患者因发作性晕厥再次入院诊治。入院后查心电图，结果见下图。

解析患者的心电图；结合病史及其他辅助检查，最可能的诊断是?

心电图要点

窦性心律，心率75次/min,一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，右胸导联T波倒置(V1～V3);右胸导联(V1～V3)可见明显的Epsilon波。

病例分析

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既往24h动态心电图示24h室早500个，室速发作时心电图示起源点位于右心室流出道前壁；超声心动图提示右心室扩大，右心室游离壁心肌变薄，运动幅度减低。患者曾行心脏核磁检查，结果示右心室壁内未见明确脂肪

浸润。该患者已达到2010年版ARVC诊断标准中3个主要

条件和1个次要条件，致心律失常性右室心肌病(ArrhythmogenicRVcardiomyopathy,ARVC)诊断成立。

虽然心肌核磁提示未见脂肪浸润，依据心电图结果，仍考虑ARVC诊断。

(下表为ARVC诊断标准，摘自医脉通经典病例《小心!那些暗藏玄机的心电图》)

ARVC的主要诊断标准

项目

主要标准

右心室功能异常

严重的心室扩大，伴有右心室射血分数的下降，左心室无

报伤或轻度损伤

0局限性的右心室动脉瘤

o严重的右心室部分扩大

心肌组织特征

o活检证实心肌被纤维胸防组织代替

去极化或电传导异常

oV1~V3出现波

oV1-V3局限性的QRS波群延长，110毫秒

心律失常

0右侧出现在次要诊断标准中列出的任何心律失常，加上V2和V3导联的T坡倒置

家族史

家族中有尸检或手术中证实者

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AR

VC的次要诊断标准

项目

次要标准

右心室功能异常

0轻度的右心室整体增大和/或右心室射血分数

降任，左心室正常

0局部右心室运动功能减退

0轻度的右心室部分扩大

复极化异常

o右心前区导联T波倒置(V2和V3)

0年龄大于12岁，无右束支传导阻滞

去极化或电传导异常

信号平均的心电图中出现晚电位

心律失常

0心电图、Holter或运动试验出现左束支传导阻

滞型室性心动过速

oHolter示频繁室性早搏(1000/24h)

家族史

o家族成员突然早逝(35左ARVr头

原因

o家族ARVC病史

讨论

临床上心悸患者很常见，室早、室速患者亦不罕见。对于孤立性室速患者，应考虑致ARVC的可能。虽然该病发病率约为1/1000,但却是青壮年及运动员猝死的主要原因之一。ARVC亦称为心律失常型右心室发育不良(ARVD),是一种常染色体显性遗传的心肌病。组织学特征表现为正常心室肌细胞被纤维脂肪组织代替，呈进展性，主要累及右心室、部分累及左心室，发病年龄多为20～40岁，男女比例约为3:1。主要表现为心律失常(室早、室速)、心力衰竭和猝死，也可以室速和心脏性猝死为首发表现。

临床医生通常认为核磁共振成像(MRI)示右心室脂肪浸润才是ARVC诊断的金标准，因为MRI不仅能很好地显示心脏的形态、功能和解剖，还能提供组织的特性，如显示取代心肌的脂肪组织信号。但是MRI也存在一定的局限性，如价格昂贵、基层医院难以普及，患者不合作或心

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律不齐均会降低图像分辨率、不易清楚显示右心室壁、心包周围的脂肪及心腔慢血流信号影响右心室壁厚度的判断，此外评价右心室射血分数不如左心室射血分数准确。本例患者虽体表心电图提示ARVC诊断成立，而心肌MRI却未见脂肪