工伤鉴定告知书.pdf

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工伤鉴定告知书

申请人向万州区劳动能力鉴定委员会办公室申请劳动能力鉴

定时，提供鉴定所需的以下材料：

（一）《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》（附件1）；

（二）《劳动能力鉴定（确认）通知书送达签收表》（附件2）；

（三）被鉴定人的身份证复印件1份、近期一寸彩色照片1

张；

（四）工伤认定决定书复印件1份；

（五）被鉴定人的住院病历资料、疾病诊断书、职业病诊断

证明书、医学检验报告、B超、CT、X光片等影像诊断报告资料的

有效复印件；

（六）委托鉴定的还需提供委托方出具的委托书（如为当事

双方共同委托的需出具双方的委托书），并填写《委托鉴定申请表》

（附件3）1份；

（七）工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤

保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；

（八）工伤职工申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以

上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；

（九）申请复查鉴定（确认）的，需提供原劳动能力鉴定结

论的复印件；申请再次鉴定(确认)的,需提供原劳动能力鉴定结

论的复印件及其送达回执并加盖作出原鉴定结论的劳动能力鉴定

委员会办公室鲜章；被鉴定人申请复查、再次鉴定（确认）的，

,专业.专注.

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应提供其与工伤责任单位的劳动关系证明；

（十）法规、政策规定或劳动能力鉴定委员会办公室要求提

供的其他资料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委

员会办公室核对（核对后退持有人保管）。

附表1工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表

,专业.专注.

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姓名性别出生年月

被

鉴身份证号是否参加工伤保险照

定联系电话参保时间片

人

通讯地址及邮编参保地

单位名称

用

人

单联系人联系电话

位

通讯地址及邮编

工伤受伤时间年月日工伤认定决定书编号万州人社伤[]号

工伤认定部位

申请鉴定（确认）

事项

申请人（单位签章）年月日

申请鉴定类别

□1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定

在“□”打√

申请鉴定时治疗状

□1、伤情治愈□2、伤情稳定□3、停工留薪期满（终结）

况。在“□”打√

主要受伤和治疗过

或职业病病史

劳动能力鉴定委员

会办公室处理意见

收件人：年月日审核人：年月日

注：“申请鉴定（确认）事项”栏可填1、对工伤（职业病）认定部位的鉴定；2、对生活护理依

赖程度的鉴定；3、对延长停工留薪期的确认；4、对配置辅助器具的确认；5、对工伤（职业病）

认定部位与疾病关联的确认；6、对工伤康复的确认；7、对工伤旧伤复发的确认。

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