子宫内膜异位症【22页】.pptxVIP

子宫内膜异位症;基本概念;病因;病理改变

;痛经

痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，呈继发性伴进行性加重，疼痛多位于下腹腰骶及盆腔中部，有时会放射至会阴部，肛门及大腿。常于月经来潮时出现并持续至整个经期。

月经异常

可以表现为经量增多，经期延长或月经淋漓不尽或经期前点滴出血。造成月经异常多数与子宫内膜异位症影响卵巢功能有关。子宫内膜异位症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等

不孕

子宫内膜异位症患者常伴有不孕，子宫内膜异位症患者中，不孕率40%~50%。主要是因为子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响受精卵运输;或因卵巢病变影响排卵，此外在内异症患者中未破裂卵泡黄素化有较高发病率。

性交疼痛

子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症或因局部粘连导致子宫后倾固定者，可以引起性交痛(深部触痛)。

;其他

子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿，但极罕见。;双合诊检查可以发现子宫后倾固定

妇科检查时可发现在子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或宫颈后壁，触及一个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，触痛明显。

阴道的异位病灶多位于后穹隆，检查可见在后穹隆处有触痛结节，严重者呈黑紫色。

卵巢血肿常与周围粘连、固定，检查时可触及张力较大的包块并有压痛，破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。;影像学检查

(1)B型超声检查：B型超声检查为妇产科常用的检查方法之一，且对妇产科疾病的诊断具有重要的作用。可确定囊肿的位置、大小、形状及发现妇科检查时未触及的包块。

(2)腹腔镜检查：借助腹腔镜直接窥视盆腔，见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断，并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。;检查

;诊断

;分期;治疗

;手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖；要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶，达到减灭的目的；对较小???及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。

（1）卵巢内异症囊肿：卵巢内异症囊肿剔除术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内深棕色黏稠液体并将囊内壁冲洗干净后，切除囊肿破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；对合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

（2）深部浸润型内异症：处理上比较困难，如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠道狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。;（3）膀胱内异症：根据膀胱内异症病灶的大小，施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

（4）输尿管内异症：根据病变情况以及输尿管梗阻程度，施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。

（5）瘢痕内异症：以手术治疗为主，因药物治疗多不敏感。对手术难以切除干净的内异症病灶，或有损伤重要器官组织可能时，术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月。分离粘连、切除子宫、处理子宫血管以及韧带时，要注意输尿管周围的解剖关系，必要时，术前放置输尿管导管作为指示。此外，术后患者可应用防粘连制剂。;（二）药物治疗

1．口服避孕药：连续或周期用药，共6个月，可抑制排卵；

2．高效孕激素：醋酸甲羟孕酮（其他名称：安宫黄体酮）20-30mg/d，分2～3次口服，连用6个月。醋酸甲羟孕酮可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。

3．雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：（1）达那唑：600～800mg/d，分2～3次口服，共6个月。达那唑可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰，从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶，并增加血液中游离睾酮的水平。（2）孕三烯酮：口服每次2.5mg，2～3次／周，共6个月。孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。

4．GnRH-a：根据不同剂型分为皮下注射和肌内注射，每月1次，共用3～6个月。GnRH-a可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。GnRH-a+反向添加（Add-back）方案（雌孕激素联合方案或单用孕激素）的理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围（雌二醇水平在110～146pmol/L之间），既不影响治疗效果又可减轻副作用，以延长治疗时间

;1．痛经的治疗：对合并盆腔结节或附件包块者，首选手术治疗；无盆腔结节或附件包块者，首选药物治疗；对药物治疗无效者可考虑手术治疗。痛经的常