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重庆市护理文书书写规范
护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、
护理记录单。
一、基本要求
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，
内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
（二）护理文书应当使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书
写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机
打印的病历应当符合病历保存的要求。
（三）护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划
在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签
名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（四）护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的
外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外
文。
（五）护理文书应当按照规定由注册护士书写，实习护士、
进修护士、规范化培训护士、无执业证书护士书写的护理文书，
应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的
责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记
录清楚、可辨。
（七）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
24小时制记录，具体到分钟。
（八）因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务
人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
（九）抢救急危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊
观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
（十）住院手术患者应有手术护理记录单。
（十一）护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相一致。
（十二）每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印
出后需手工签全名。
二、护理文书书写格式及内容要求
（一）体温单（以下要求主要针对手写体温单，电子体温单
参照执行）
眉栏及页数用蓝色笔填写，住院日期记录要求入院的第
1.“”1
天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填
写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、
月、日。数字一律用阿拉伯数字表示，如或。
”“11-06”“2016-11-06”
2.40℃横线以上填写内容（用红笔填写）
（1）相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊
手术转科、出院、转科、手术、分娩、
请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他
均应写出相应时间，要求具体精确到分钟，竖破折号占两个小格。
（）患者住院期间一般不得请假，如有极特殊原因需请假须
2
经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”。
3．其他内容填写或录入
（1）数据计量单位
体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、
大便（次）、出入量（）、体重（，新生儿体重以为单位）、
mlkg“g”
血压（mmHg）、疼痛（分）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时
82
（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示
2430
1
个月零天）；一岁以上小儿精确到月（如岁，表示岁零
823
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