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申报编号：

中国人类遗传资源采集审批申请书

事项名称：

申请单位：

负责人：

联系人：

联系人电话：

联系人电子邮箱：

通讯地址：

中华人民共和国科学技术部制

填写说明

1.申请单位为中方单位。

2.申请单位应认真阅读《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》及行政许可服务指南，所申报的事项内容须对应指南、符合申报要求。

3.申请书的内容将作为技术评审的重要依据，申请书各项申报内容须实事求是、准确完整、层次清晰。申请单位须对申报材料的真实性、完整性、规范性负责。

4.申请单位按照申报系统提示在线填写申请书。申请书正文部分统一用仿宋小四号字填写，行间距1.5倍。凡不填写的内容，请用“无”表示。外来语要同时用原文和中文表达，外文缩写首次出现时，须注明全称。

5.申请材料采用A4纸双面打印、封面和签字盖章页单面打印、一式一份、胶装，附件按照顺序装订于申请书签字盖章页之后。

6.科技部行政许可受理窗口地址：北京市海淀区西四环中路16号院4号楼1层，邮编：100039。

一、基本信息表

事项名称

采集类型

人类遗传资源材料

重要遗传家系

特定地区人类遗传资源

科技部规定种类、数量的人类遗传资源

人类遗传资源信息

重要遗传家系

特定地区人类遗传资源

科技部规定种类、数量的人类遗传资源

采集例数

例

涉及的疾病类型

肿瘤脑血管心血管呼吸系统消化系统内分泌、代谢及免疫系统泌尿系统神经系统精神系统血液及造血系统传染病五官皮肤妇科儿科环境与健康遗传性疾病其他

人类遗传资源用途

保藏

利用

国际合作是否

其他（请说明）

人类遗传资源信息来源

（采集信息时填写）

临床研究样本审批决定书文号：（如为首次申报请填“无”）

保藏样本审批决定书文号：

其他（请说明）

起止时间

起至止

申

请

单

位

名称

社会统一信用代码

法定代表人

主管部门

单位所在地

省（直辖市、直辖市）

邮编

通讯地址

单位类别

科研机构高等学校医疗机构企业

其他（请说明：）

负

责

人

姓名

性别

出生年月

职称

正高级副高级中级初级其他

职务

业务专长

电话

E-mail

参与采集单位及其负责人

摘要

（主要包括拟采集的人类遗传资源名称、疾病别名、性状描述、家系名称和信息、人群聚居方式和时间、地理特征等。500字内）

二、工作目的及必要性

（对拟开展的中国人类遗传资源采集活动目的及必要性进行阐述，包括工作目标、工作任务的来源及主要内容、设立该项工作的背景等）

三、工作基础及条件

1.前期工作基础及条件（主要说明与拟从事的中国人类遗传资源采集活动相关的工作基础，包括已经完成和正在开展的相关事项的情况。）

2.拟从事人类遗传资源采集活动的场所、设施、设备和人员

名称

内容

采集活动场所基本情况

（阐明与拟从事采集活动相配套的场所的基本情况）

采集活动配套的主要设施、设备

（列出与拟从事采集活动相配套的主要设施、设备）

采集活动人员配备情况

（列出从事采集活动管理、实验操作、技术保障等的人员配备情况）

四、工作方案

具体采集方案

名称

内容

五、人类遗传资源采集计划表

（一）人类遗传资源材料采集计划表

序号

人类遗传资源名称

单例数量

例数

合计

数量

单位/规格

样本类型

处置方案

（二）人类遗传资源信息采集计划表

序号

信息类型

单位规格

（MB/例）

例数

采集信息的样本类型

工作任务

六、团队基本情况表

填表说明：1、专业技术职称类别：A、正高级B、副高级C、中级D、初级E、其他；

2、在事项中的角色：A、负责人B、参与单位负责人C、直接负责的主管人员；D、其他；

3、工作单位：填写单位全称；

4、参与单位只填写负责人信息。

序号

姓名

性别

出生日期

专业技术职称

职务

在事项中的角色

工作单位

工作任务

七、审核单位意见

申请单位意见

法定代表人签字：（必须有签字）

单位盖章：（必须有盖章）

年月日

附件清单

序号

附件

1*

法人资格材料

2*

伦理审查批件

3*

知情同意书文本

4*

采集方案

5*

人类遗传资源管理制度

6

合作协议文本

注：标*号为必须上传的文件。