脑动脉供血不足病历实用模板.pdfVIP

姓名：陈性别：女

年龄：51岁民族：汉族

住址：***婚姻：已婚

出寿辰期：1966-03证件号码：41

工作单位：暂无职业：农民

详细地址：***联系电话：-

联系人：张关系：配偶

住院日期：2017-3-5病历完成日期：2017-3-5

病史申诉者：自己可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，连续时间短，可自行缓解，

与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识阻挡，忽略物模糊、

视物旋转等症状，未引起重视，未予特别办理，症状时有发生。一周前无明显

诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，忽略物旋转、耳鸣，无黑

曚、晕厥等症状，在当地诊所恩赐输液治疗（详细用药剂量不详），收效欠

佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。

患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，

体重无明显减少。

既往史：素来体质一般，否认“糖尿病、冠芥蒂”等慢性病史；否认

“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认

有食品药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于当地，无长远外处居住史，无不良爱好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经

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量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系友好。

家族史：父亲母亲均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

℃P70次/分R20次/分BP130/85mmHg

发育正常，营养优异，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全

身皮肤粘膜无黄染，未波及肿大淋奉迎。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮

肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。耳廓无畸形，外耳

道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，

鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无

充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状

腺未波及肿大。胸廓对称无畸形，无肋缝隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一

致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。

两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无

扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性

杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未波及明显包块，

肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，

活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径

约，直接间接对光反射矫捷，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、

感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）

两侧巴彬斯基征（-）。

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辅助检查

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；

3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅

多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。