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用人单位职业病危害因素

检测评价结果报告表

报告单位（盖章）

报告日期

-1-

填表说明

1.报告表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、

工整。

2.行业分类：按《国民经济行业分类》（GB/T4754）填写。

3.职业病危害类型：按《建设项目职业病危害风险分类管理目录》填

写，在表中划勾。

4.工作场所名称：指用人单位从事职业活动地点的名称。可按生产工

序、车间或评价单元填写。

5.接触职业病危害总人数：指该工作场所接触各种职业病危害的总人

数(不可重复,劳动者接触两种以上职业病危害因素的，按一人计算）。可

计算为该工作场所在岗职工人数减去不接触职业病危害人数。

6.接触人数：（可重复）指工作场所实际接触某职业病危害的人数。

劳动者同时接触两种以上职业病危害因素的，应按其实际接触的职业病危

害因素分别计算。

7.最大超标倍数：指测定点职业病危害因素浓（强）度超过职业接触

限值（GBZ2-2007）的最大倍数。

2

用人单位全称

用人单位详细地址

行业分类企业规模大□中□小□微□

法定代表人主管负责人

职业卫生管理机构负责人联系电话

职业病危害风险分类一般□较重□严重□

在岗职工总人数接触职业病危害人数

粉尘□化学因素□物理因素□

存在的职业病危害因素种类

放射因素□生物因素□其他□

职业病危害检测（评价）

检测□现状评价□

报告类型

职业病危害检测（评价）

报告名称及编号

职业卫生技术服务机构报告完成时间年月日

检测结果

作场所接触职业病危害职业病危害

接触人数

名称总人数因素名称合格超标最大超

点数点数标倍数

工作场

所1

…

工作场

所2

…

工作场

…

所…

…

-3-

报告结论

用人单位报告承诺

本单位所提交的报告资料是真实的，并对因材料虚假、错报、漏报

或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

责任人（签名）：