《外科护理》外科休克病人的护理.ppt

辅助检查可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。4肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP正常值为6～15mmHg降低反映血容量不足（较CVP敏感）增高则反映左心房压力增大护理评估辅助检查如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。5其他检查护理评估针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：尽快恢复有效循环血量积极处理原发疾病纠正微循环障碍保护重要器官功能预防MODS护理评估体液不足与大量失血、失液有关。气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。体温过高或体温过低与感染或组织灌注不良有关。潜在并发症感染、受伤、压疮、MODS等。护理措施01急救护理02一般护理03病情观察04治疗配合05心理护理护理措施06健康指导护理措施01急救护理1.保持呼吸道通畅解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。护理措施01急救护理2.补充血容量纠正组织低灌注和缺氧的关键。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。护理措施01急救护理3.处理原发伤对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。护理措施护理措施01急救护理4.其他措施如镇静止痛、保暖。护理措施02一般护理体位急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。护理措施02一般护理呼吸道管理严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。02一般护理维持正常体温及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理。护理措施02一般护理预防损伤对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。护理措施03病情观察1意识和精神若神志清醒，说明循环血量已基本满足。如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。护理措施03病情观察2生命体征病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。护理措施休克指数=脉率/收缩压（mmHg）休克指数正常值约为0.5左右≥1.0提示有休克2.0提示严重休克03病情观察3皮肤色泽和温度大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。是体表灌流情况的标志。护理措施03病情观察4尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。护理措施03病情观察5辅助动态监测定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。护理措施04治疗配合1护理措施1扩容的护理护理措施1扩容的护理（2）合理补液：表4-2中心静脉压及血压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*护理措施04治疗配合2应用血管活性药物的护理缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。护理措施04治疗配合3配合处理原发病如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病。感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。护理措施04治疗配合4纠正代谢紊乱的护理①休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。②为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突