2019完整版本.3护理文书的书写规范及要求.pptVIP

⑧入院及转入患者交班报告的内容及层次：⑴性别、年龄、入院时间、入院方式；⑵主诉的不适症状；⑶生命体征；⑷护理查体获得的阳性体征；⑸生活处理情况（包括异常情况或残疾）；⑹护理级别；⑺医嘱饮食要求；⑻治疗、护理措施实施情况及效果；⑼重要的告知项目、效果。⑨手术患者交班报告的内容：包括入手术室时间、行何种手术、采用何种麻醉、回病房时间及生命体征情况，伤口敷料有无渗出、松脱；输液、引流情况，镇痛药使用情况、剂量和效果等。次日手术者，应记录术前准备、用药、睡眠情况等。⑩分娩产妇产前应记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等，产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等。3.生命体征记录单生命体征记录单内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、页码等。护理文书书写规范及要求妇儿科邹东阳摘要：㈠护理文书的概念㈡护理文书书写基本要求㈢护理文书的内容㈣各种表格的书写要求㈠护理文书的概念：是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料是病历中的重要客观资料之一是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据㈡护理文书书写基本要求：1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。5.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语。6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北京时间24小时记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。8.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。10.为了保持医疗护理记录一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。㈢护理文书的内容：①进病历的护理文书：（1）体温单（2）医嘱单（3）护理记录单（4）护理计划（5）入院评估单②不进病历的护理文书：（科室保留二年）（1）病室交班报告（2）体温本（3）各种评估单㈣各种表格的书写要求1.体温单①体温单为表格式。由军卫1号工程自动生成。护士每天应按时输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手术（分娩）后天数等。②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向填写。⑴入院时间；⑵手术（不写名称）；⑶转科；⑷分娩；⑸出院；⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；⑺外出；⑻体温拒测应写“拒测”，出院时办公班补录。手术日写“手术”字样，次日为第一日，在术后天数栏内填1，依次记录一周。如系第二次手术，体温单打印后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。③体温测试：⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/日，血压1/日；如正常改为1次/日（≤十四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/日；⑶发热者增加测量次数，37.1-38.9℃，4次/日，连测三天体温正常，改为1次/日；⑷39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6次/日，连测三天体温正常，改为4次/日，继续连测三天体温正常，改为1次/日。⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日；⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示（体温单打印后在相应温度点用手画红色“○”，以红色虚线与降温前体温连接）；⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间写“不升”。④入院时血压正常者，连测三天，每天1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七岁以下小