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中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）

咳嗽是门诊患者最常见的症状，咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，造成严重影响。近日，《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）》在中华全科医师杂志网络预发表（作者：中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会、中国呼吸系统疾病基层诊疗与管理指南制定专家组；通信作者：赖克方，呼吸疾病全国重点实验室、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科；迟春花，北京大学第一医院全科医学科、北京大学第一医院健康管理中心），指南中涵盖了咳嗽的发病机制、诊断方法与原则、急性/慢性咳嗽病因的诊治以及常用对症药物、中医中药治疗等，供基层全科、内科、中医科医师及其他相关科室医务人员等参考。

咳嗽的定义及分类

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。

成人咳嗽分类：

?按时间：通常分为3类，急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（8周）。

?按性质：可分为干咳与湿咳（每天痰量10ml为湿咳）。

频繁剧烈咳嗽会对患者生活质量造成严重影响，可引起多个系统并发症。

咳嗽的发病机制

咳嗽可分为自主性咳嗽和非自主性咳嗽，通常讲的咳嗽是指非自主性咳嗽（不受主观控制的咳嗽）。非自主性咳嗽由完整的咳嗽反射弧参与完成，包括咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器构成，任一环节受到影响，都可能导致咳嗽反射的异常。

咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，涉及外周咳嗽敏感性增高与中枢咳嗽敏感性增高。

咳嗽的诊断方法与原则

通过询问病史和体格检查能缩小咳嗽的病因诊断范围，提供病因诊断线索，得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择相关检查，更快明确病因。

急性咳嗽病因的诊治

急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎。传染性疾病流行期间，新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征（SARS）等也可以成为急性咳嗽的重要病因。同时，急性咳嗽的病因还需要考虑支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的急性加重，以及环境因素或职业因素。具体的诊治流程如下图：

图：急性咳嗽的基层诊治流程

一、急性上呼吸道感染

普通感冒和流行性感冒（简称流感）常有咳嗽症状。病原体以病毒多见，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。细菌感染以溶血性链球菌最为多见。

（一）临床表现

普通感冒主要表现为流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感等鼻部症状，以及咳嗽、咽喉刺激感或不适，严重者有发热、头痛等症状。流感和冠状病毒感染起病急骤，以全身症状为主，合并咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道症状。

（二）诊断与鉴别诊断

根据病史、鼻咽部及全身症状、体征可作出临床诊断。一般无须行胸部X线和CT检查，但如果出现呼吸困难、呼吸频率加快以及C反应蛋白（CRP）水平升高，往往提示合并肺部感染可能，需要行胸部CT检查明确。

（三）治疗

上呼吸道感染引发的轻度咳嗽一般不需要药物干预。如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物。

?第一代抗组胺药物与减充血剂联合，或进一步联合镇咳药物，能缓解咳嗽，改善喷嚏、鼻塞等症状。

?合并支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病者，糖皮质激素与支气管舒张剂吸入治疗能够改善咳嗽症状。

?不推荐上呼吸道感染患者常规使用抗菌药物，抗菌药物无法缩短病程或减轻症状，且可能出现不良反应。

二、急性气管-支气管炎

急性气管-支气管炎多为感冒病毒感染诱发，肺炎支原体及肺炎衣原体也是重要病因。非生物因素如冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入也可引起此病。

（一）临床表现

主要为咳嗽和咳痰，秋冬季易发。初期干咳，后出现咳痰，病程后期可出现黏液脓性痰。咳嗽通常持续2~3周。

（二）诊断与鉴别诊断

根据症状体征，结合血常规和胸部影像学检查可临床诊断。通常无需进行病原学检查。考虑急性支气管炎的患者，如心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、体温≤38℃，且胸部无异常体征，患肺炎的可能性较小。

（三）治疗

对症处理为主。

?剧烈干咳且少痰者，可适当应用镇咳剂，如右美沙芬、喷托维林。

?痰咳不畅者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。

?甲型、乙型流感病毒感染可予以奥司他韦或玛巴洛沙韦治疗。

?抗菌药物对减轻咳嗽程度与病程无明显作用，抗菌治疗仅在有细菌感染征象（咳脓性痰或外周血白细胞计数水平升高）时使用。

?经验性治疗可以选择青霉素类、头孢菌素、大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物。

?伴剧烈咳嗽