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上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式

试点工作方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指

导意见》（国办发〔2015〕70号）和《结核病防治管理办法》的

精神，探索建立结核病分级诊疗综合防治服务模式，按照国家卫

生计生委要求（国卫办疾控便函〔2016〕672号），在全市开展

结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，特制定工作方案

如下。

一、目标

（一）总目标

针对结核病防治工作重点和难点问题，在全市进一步完善结

核病分级诊疗制度和综合服务模式。发挥示范引领作用，创新防

治策略，加快推进结核病防治信息化建设，完善结核病防治保障

政策，降低患者疾病负担，减少结核病的发病和传播，推动全市

结核病防治工作，促进实现全球“消除结核病策略”目标。

（二）具体目标

到2018年底，全市实现以下目标：

1.结核病综合防治服务模式进一步完善，结核病分级诊疗制度

基本建成，普通肺结核患者在区级定点医院接受治疗的比例达到

90%。

2.患者发现和规范管理水平显著提高。肺结核可疑症状者和疑

似患者查痰率达到90%；重点人群肺结核筛查率达到90%；肺结

核患者均进行痰培养；确诊患者中病原学阳性率达到50%；病原

学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达到80%；肺结核患者规

范管理率达到95%。

3.肺结核诊疗服务进一步规范。所有定点医院均建立完善的工

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作机制、质量考核和奖惩机制，规范开展诊疗服务。肺结核患者

治疗成功率达到90%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到

95%以上，耐多药肺结核患者纳入治疗率达到70%，治疗成功率

达到50%。

4.提高肺结核患者医疗保障救助水平。做好基本医疗保险、大

病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等的有效衔接，进一步

完善政府减免政策，切实减轻患者负担，避免发生家庭灾难性支

出。

上述目标任务分解见附件1。

二、主要任务

全市在按照国家和本市结核病防治工作要求、完成常规工作

任务的基础下，重点落实以下几方面创新措施。

（一）建立结核病分级诊疗和综合管理制度

强化基层和各级各类医疗机构日常结核病发现和首诊负责意

识。开展医务人员全员培训，增强所有医务人员肺结核防治意识，

尤其是要对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状给予高度关注，

多渠道提升基层医务工作者能力，各级各类医疗机构要对因症就

诊的肺结核可疑症状者开展肺结核筛查，社区卫生服务中心要对

肺结核患者密切接触者、65岁及以上老年人和糖尿病人等高风险

人群开展主动筛查（附件2-4）。对发现的疑似肺结核患者要及时

进行疫情报告。

规范患者转诊。各级各类医疗机构对发现的肺结核患者和疑

似患者，要向定点医院转诊。疾病预防控制中心要组织社区卫生

服务中心对患者进行追踪随访。区级定点医院负责普通肺结核患

者诊治，将疑难和重症患者及时向市级定点医院转诊；市级定点

医院主要负责疑难、重症患者诊治；耐多药定点医院负责耐多药

患者的诊治。市、区二级结核病定点医院要及时将药敏检测结果

至少同时对异烟肼和利福平耐药的患者提交耐多药诊治专家组会

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诊，并根据会诊结果进行处置。因特殊原因未能及时转诊，在非

定点医院诊治的疑难、重症患者，在病情稳定后，应当转诊至定

点医院继续治疗。定点医院对基层医疗卫生机构和非定点医院转

诊的患者要建立绿色通道，优先安排就诊，作出诊断并确定治疗

方案。居家服药的患者由社区卫生服务中心继续进行全程服药治

疗管理。

落实综合管理服务。疾病预防控制机构负责对患者推介转诊、

追踪、治疗管理全程监控，对定点医院及基层卫生机构开展培训

和技术指导，确保服务信息及时到位，工作无缝衔接。定点医院

要及时将患者诊治信息上传至本市结核病信息管理系统。区疾病

预防控制中心要及时督促社区卫生服务中心落实患者的服药管

理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，了解患者服药和不

良反应情况，并将相关信息上传至本市结核病信息管理系统。社

区卫生服务中心与辖区内肺结核患者或其家庭签订服务协议，落

实肺结核患者的随访和服药管理工作