脑卒中的综合管理.ppt

*高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，血糖多在卒中发病后12小时之内升高，血糖升高的水平与卒中的严重程度有关。1周内死亡的患者血糖最高，脑出血患者的血糖改变高于脑梗死患者。开始使用胰岛素时应1～2h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。*由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能，吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮水，杯中的水应至少保留半杯，因为当杯中的水少于半杯时，患者需低头进行饮水，这个体位增加了误吸的危险。患者进食时应坐起，一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成“中药丸”大小，并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食道返流，进食后应保持坐立位0.5～1小时以上。，其中约一半于发病6月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。发病1周内超过一半的患者吞咽困难即可改善；吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小时内用一种有效的临床方法进行评估。但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。吞咽水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%～40%。任何存在吞咽异常的患者，应进一步进行评估（建议由语言治疗师检查），包括不同稠度的食物试验、不同姿势技巧的效果、吞咽技巧和感觉增强刺激，并为患者提供安全吞咽和适当饮食配方的建议。卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。发病几周之内吞咽困难恢复可达43%～86%。如果患者没有营养障碍的危险，发病最初5～7天之内不必采用鼻饲，应权衡营养改善与插鼻胃管带来不适的利弊。如果患者存在营养障碍，可较早给予鼻饲。轻度和中度的吞咽困难一般可用鼻饲过渡。如系长期不能吞咽者，应选用经皮胃管进食。由于卒中患者的吞咽困难有较高的恢复率，故采用经皮胃管多在发病2～4周以后进行。*高龄者因消化道出血发生率高,推荐给予预防性抗溃疡药(级).**对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地大量出血危及生命时，可考虑手术止血。*尿失禁在脑卒中早期很常见，绝大多数中到重度卒中患者在住院期间发生尿失禁，许多在出院后仍然存在，但多数能在卒中发病3～6月时好转。脑卒中患者从入院起就应该积极处理膀胱和肠道问题。病房应建立尿失禁的评估和处理原则。尿失禁应由患者或其看护者记录48～72小时排尿日记，包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间，有无尿意和排尿感。排尿日记是评价尿失禁的最重要手段之一，它可提供引起尿失禁原因的线索，并有助于制定治疗计划。除调整液体摄入的时间和液体量及在床边准备小便器等措施外，逼尿肌高反射性的治疗主要依靠定时小便训练程序，如果患者每3小时尿失禁1次，其训练方案为白天每2小时排尿1次，而在这2小时之间要抑制急于排尿的欲望；一旦患者能够白天控制排尿连续保持3天，则排尿间隔可延长1/2小时，依此进行，直到达到满意的结果或可节制排尿为止。*其存在与抑郁显著相关，脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。**，与脑部病变引起心脏调节作用紊乱、神经体液调节作用的紊乱、以及脑心血管病有共同的病理基础有关。：首先应积极治疗脑血管病。许多患者随着脑血管病好转，心脏损伤也逐渐缓解。：避免或慎用增加心脏负担的药物。注意补液速度及控制补液量，快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时，要密切观察心脏情况。对于高龄患者和原有心脏病患者，甘露醇用半量或改用其他脱水剂。*垂体功能受损引起继发性醛固酮增多，使尿排钾增多；抗利尿激素分泌不当综合征（inappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH）：由于肾脏潴留水分增多，引起稀释性的低钠血症和低钾血症；脑性盐耗综合征（cerebralsalt-wastingsyndrome，CSWS）：由于肾脏丢失钠离子过多，导致细胞外液减少和低钠血症；视上核、室旁核受损，使抗利尿激素分泌减少，导致继发性尿崩症；严重的卒中患者，常有血浆肾上腺素浓度的升高，激活钠钾ATP酶使钾离子转入细胞内，导致血清钾降低。（2）低钾血症：补钾用液尽可能不要使用单纯的葡萄糖溶液，以免刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内而使血钾降低。（3）低钠血症：*相当一部分患者在其病程中伴有发热，且病情越重，特别是脑组织损害越重和意识障碍越重的脑血管病患者，其发热的并发症越常见。，而出现体温过低，有的可低于35℃以下。但是由于体温过低对脑血管病患者没有明显的损害作用，因此，*基于以上概念，可以把卒中单元概括为以下特点：（1）针对住院的卒中患者，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理；（2）卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统；（3）这个新的病房管理体系应该是一种多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem）