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二级医院评审培训

陈远宏

评审组工作安排

科室迎检准备

评审方法

运用质量工具进行检查

评审组工作安排

人员构成

●综合管理组：3人

●医疗药事组：3人

●护理院感组：3人

评审前1天

评审前准备会(19:30-20:30)

●评审工作组抵达目的地，领队或总联络员

接洽当地卫生行政主管部门负责人，安排

住地

●在住地会场召开评审前预备会，进行总体

安排

●评审专家小组工作例会(20:30-22:30)

评审第1天

8:30-9:30院长汇报会

●地点：医院会议室

●参加人员：评审工作组全体人员，当地卫

生行政主管部门领导，医院领导、职能科

室负责人以及接待组人员等

●主持：评审工作组领队

●1、介绍当地卫生行政主管部门领导、医院领

导和评审工作组成员，宣布评审工作安排、注

意事项、纪律要求

●2、医院院长做《医院自评与持续改进工作报

告》

●3、医院联络员介绍资料查阅、访谈以及会议

场所的安排，介绍医院方与各评审专家小组对

接的联络员

●09:30-12:00现场检查

●12:00-13:00午餐

●14:00-18:00现场检查

●18:00-19:30晚餐

议室)

室)

评审第2天

8:30-8:50每日晨报

●地点：医院会议室

●参加人员：评审工作组全体人员，医院领导、

职能科室负责人、医院内审员以及前一天检查

到的科室负责人

●主持：评审工作组总联络员

●由各评审专家小组组长简要通报前一天检查情

况和当天评审工作计划，主要是反馈发现的问

题。

●医院对通报有异议的，现场不解答，但允许医

院总联络员向评审工作组总联络员提交书面情

况说明和材料，评审组将安排适当时间与院方

讨论交流

●08:50-12:00现场检查

●12:00-13:00午餐并评审组沟通会

●14:00-18:00现场检查

●18:00-19:30晚餐

议室)

室)

评审第3天

●8:30-9:30现场检查反馈会(医院会议室)

●9:30返程或者去往下一家医院

科室迎检准备

●负责本科评审工作的实施、督导检查，资料整

理汇总(按评审标准准备资料),科室必备的

资料准备

●本院开展的每项诊疗技术(技术项目)至少

准备5份病历

●科室管理小组和质量安全管理小组记录

●值班表的整理

●医疗文书的签名

科室迎检准备

●交接班本、疑难和死亡病例讨论本的记录(严

格按管理要求)

●教育培训、三基三严资料

●科室有关数据统计分析

●科室反馈整改的资料(要做到有反馈、有分析

{数据}、整改及落实、取得的效果{数据或案

例})

评审方法

●现场查看，个案追踪

●查阅资料

●现场访谈、抽查考核

现场提问注意点

●回答提问人员的确认

●理清提问问题的类型(“三基三严”、消防知

识、专业知识、岗位职责，制度、核心制度等

各种提问)

●掌握提问的内容、要点

●回答切题、简练

●三思后回答，答题要诚实

●注意回答时的态度和语气

运用质量工具进行检查

质量追踪法检查

手术医师

●手术医师的能力评价与再授权机制

●患者病情评估与术前讨论制度

●患者手术前履行知情同意

●手术预防性抗菌药物临床应用的制度

质量追踪法检查

●制定患者术后医疗、护理、其他服务计划(术

后康复、或在手术后放化疗)

●手术后并发症的风险评估及预防措施到位

●医院对手术科室有明确的质量和安全指标★

●有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反

馈、整改和控制体系★

●手术部位预防感染措施

质量安全分析会

●检查次日早上9:00提出命题，下午16:00提交

分析结果

●现场评审的必备环节

●正确认识选题

●主动分析不足

●展示质量分析思维和能力

PDCA循环

1.找问题

2.找原因