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心内科执业医师实践技能考试指导;第一部分病史采集;胸痛;问诊要点;问诊要点;;问答;心悸;常见病因;问诊要点;问诊要点;;问答;休克;休克的主要临床表现;休克的病因分类;问诊要点;失血性休克:是体内或血管内大量血液丢失(内出血或外出血)使血容量突然减少所致。
明确失血量及持续时间、出血的频率或速度。
了解失血前后的血红蛋白状态,以便对失血量及病情严重程度进行估计。
注意休克出现前的症状或疾病史:
有无消化性溃疡、肝硬化史;
有无支扩、肺结核、心脏病史;
女性下腹痛应注意有无停经史;
左上腹痛者有无该局部的外伤史或暴饮暴食史。;问诊要点;问诊要点;问答;第二部分病案分析;一、原发性高血压
[病历];体查:T36.8℃,P84次/分,R16次/分,BP180/100mmHg。发育正常、体型较胖,神清合作。唇无发绀,颈静脉无充盈。胸廓对称,两肺叩诊清音,未闻及罗音。心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处,心界略向左扩大,心率84次/min,律齐,主动脉瓣区第二音亢进,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、无压痛、肝脾未扪及,下肢无水肿,神经系统检查(-)。;原发性高血压
[病历];诊断:
高血压病(3级,极高危)
高血压性心脏病
心脏扩大
心功能I级
诊断依据:
症状、血压、个人及家族史、体征、心电图
;主要与继发性高血压进行鉴别
继发性肾实质性或肾血管性高血压
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
皮质醇增多症
多发性大动脉炎;1.检测尿常规、24小时尿蛋白定量,血脂、血糖、血尿酸、肾功能、血清电解质,了解高血压有关的危险因素及靶器官损害。
2.心脏二维超声心动图检查,了解心脏的结构和功能。
3.眼底检查以了解有无眼底病变及程度。
4.动态血压测定,了解血压动态变化为治疗提供参考。
5.必要时行双肾、肾上腺、肾血管超声检查,血浆肾素、血管紧张素、醛固酮测定或尿中儿茶酚胺、VMA测定,以排除继发性高血压。;改善生活方式:合理膳食,限盐、限酒,戒烟,减轻体重
有效控制血压:
目标值:140/90mmHg
使用降压药物:可两种药物联合使用作为起始治疗(如CCB+BB、CCB+ACEI/ARB或ACEI/ARB+利尿剂);原发性高血压
[问答];答:分为5类
利尿剂
β-受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB);3.目前高血压降压治疗的目标值如何?
答:降压的目标值
普通人群<140/90mmHg
老年患者<150/90mmHg
糖尿病和高血压肾病<130/80mmHg
;二、冠心病
[病历];体查:T37.2℃,P110次/min,R20次/min,BP140/90mmHg。急性重病容,体型较胖,皮肤稍湿润,无出血点、黄疸。口唇无发绀,颈静脉不充盈。胸廓对称,叩诊清音,双肺无罗音。心界不大,心率110次/min,律齐,心尖第一心音减弱,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,下肢无水肿,神经系统检查(-)。
心电图检查:窦性心动过速,V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高4mm,未见病理Q波。;诊断:1.冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能I级(killip分级);2.高血压病II级极高危。
诊断依据:
64岁老年女性,近2年有活动后胸闷,6小时前突起胸骨后压榨样疼痛,伴出汗、四肢无力,含服速效救心丸不能缓解。既往有高血压病史。
体查:体型较胖,心率110次/min,心尖区第一心音减弱。
心电图示V1-V5导联见ST段呈弓背向上抬高达4mm。;l.心绞痛:胸痛持续时间较短,休息或含服药物后可缓解;心电图多表现为ST段下移或一过性ST段上抬;行血清心肌坏死标志物测定有助于明确诊断。
2.急性心包炎:可出现胸痛,但常伴发热、咳嗽等症状;部分病人心前区可听到心包摩擦音;心电图可出现多导联的ST段抬高,但呈弓背向下型。
3.急性肺动脉栓塞:可出现胸痛和心率加快,但常伴呼吸困难、血压下降、发绀、颈静脉充盈、P2亢进、肝大等右心负荷急剧增加的体征;心电图典型表现为Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著、T波倒置(SⅠQⅢTⅢ)。
4.其他:主动脉夹层、急腹症、胸膜炎、肺炎等。
;1.复查心电图并动态观察心电图变化。
2.血清心肌坏死标志物测定:包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTn)T或I。
3.有条件可急诊行冠状动脉造影,确定冠脉病变的部位,并可直接行PTCA和支架植入。
4.必要时可行床旁胸片、心脏B超、主动脉螺旋CT;一般治疗:上氧、心电监护,卧
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